【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺汽化电切 (TUVP) 术后排尿困难的原因及预防。方法 回顾分析783例经尿道前列腺汽化电切术后排尿困难63例患者临床资料。结果 本组63例中尿道狭窄25例、继发出血18例、单纯下尿路感染12例、残留腺体增生6例、膀胱逼尿肌功能障碍1例、残留腺体癌变1例。结论 尿道狭窄、继发出血、下尿路感染、残留腺体增生是发生TUVP术后排尿困难的主要原因，控制感染、术前行尿流动力学检查与精细熟练的手术操作，可以减少术后排尿困难的发生。
【关键词】 前列腺增生;汽化电切术;排尿困难
经尿道前列腺汽化电切 (TUVP)术是目前基层医院治疗良性前列腺增生(BPH)的主要方法之一，具有创伤小、患者痛苦少、恢复快、可有效解除因BPH引起的下尿路梗阻的特点。作者自2001年10月至2007年12月行TUVP术治疗BPH 783例，术后发生排尿困难63例，现就其原因及防治分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组63例，年龄62～79岁，平均71.6岁。术前均排尿困难经药物治疗无明显改善，常规行国际前列腺症状评分(IPSS)为(33.4±3.6)分。直肠指诊前列腺体积增大Ⅰ度2例，Ⅱ度22例，Ⅲ度39例。经腹B超测前列腺体积增大26～84mL，平均(48.74±5.8)mL，剩余尿量123～860mL， 平均(368.6±71.2) mL。63例中35例查尿流率，最大尿流率(6.9±5.2) mL·s-1， 平均尿流率﹙4.1±1.6﹚mL·s-1。直肠指诊检查发现4例患者前列腺质地较韧，其中2例有结节，此4例查血清前列腺特异性抗原(PSA)均小于4μg·L-1。63例经术前准备后行TUVP术。术后病理报告：良性前列腺增生。
1.2 术后出现排尿困难原因 25例尿道狭窄 (尿道外口狭窄20例，膜部尿道狭窄3例，悬垂部尿道狭窄1例，膀胱颈狭窄1例)，其中16例合并尿路感染;继发术区出血18例，发生于术后2～12周，其中10例合并高血压病史，7例活动后出血，5例骑跨后出血;单纯下尿路感染12例;残留腺体增生6例;膀胱逼尿肌功能障碍1例，此患者有Ⅱ型糖尿病史18年，术前膀胱测压排尿期膀胱最大内压31cmh3O提示逼尿肌收缩乏力，患者拒绝膀胱造瘘，要求TUVP术，术后出现膀胱逼尿肌收缩无力排尿困难;残留腺体癌变1例，此患者TUVP术后2年出现血尿及排尿不畅，直肠指诊前列腺区触及多个结节，查血清tPSA86μg·L-1，前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌。
1.3 治疗方法 有内科合并症者有效控制相关的内科疾病。尿道狭窄者25例均做尿培养，16例合并尿路感染者选用敏感药物治疗1周，25例中19例行每周1次尿道药物(庆大霉素16万U+0.5%丁卡因10mL+地塞米松5mg混合)灌注+尿道扩张，5例行局麻尿道外口切开成形术+保留导尿，1例再次行经尿道汽化电切术;继发出血者18例均用止血药物治疗外，其中16例行留置三腔气囊导尿管牵引加压+膀胱冲洗，12h后去除牵引减压，保留导尿1周，2例行经尿道电凝术+保留导尿1周;单纯下尿路感染者12例均做尿培养后选用敏感药物治疗;残留腺体增生者6例再次行TUVP术;膀胱逼尿肌功能障碍1例行膀胱造瘘术;残留腺体癌变1例行睾丸去势+膀胱造瘘术，同时口服雄激素受体阻断药物。
1.4 治疗效果 尿道狭窄者其中19例行每周1次尿道药物灌注+扩张4～10次后排尿通畅，5例尿道外口切开成形术+保留导尿1周后拔除尿管排尿通畅;残留腺体增生6例、后尿道瘢痕狭窄1例再次行经尿道汽化电切术，随诊1至2年，均排尿通畅;继发出血16例用止血药物及保留导尿+膀胱冲洗治愈，2例经尿道电凝止血+保留导尿治愈;单纯下尿路感染12例经抗感染治疗后排尿通畅;膀胱逼尿肌功能障碍者1例行永久性膀胱造瘘定期更换造瘘管;残留腺体癌变1例行睾丸去势+膀胱造瘘定期更换造瘘管，随访半年病情稳定。
2 讨论
2.1 尿道狭窄 尿道狭窄是经尿道前列腺切除术后排尿困难的主要原因之一[1]。尿道黏膜的挫裂伤、经尿道手术时间延长、尿路感染是引起尿道狭窄的主要原因。尿道狭窄包括前尿道和后尿道狭窄。前尿道狭窄主要发生在尿道外口，此处为男性尿道生理性狭窄之一。国人与欧美人相比尿道相对较细，汽化电切镜外鞘相对较粗，加之术中反复移动，易造成生理性狭窄部位尿道黏膜挫裂伤，伤口致尿道膜性黏连或瘢痕黏连。后尿道狭窄有膀胱颈狭窄和膜部尿道狭窄。膀胱颈狭窄的原因是切除抬高的膀胱颈下唇不彻底。膜部尿道狭窄是因膜部尿道术后肉芽组织增生引起瘢痕黏连狭窄[2]。明确尿道狭窄后先行尿道药物灌注+扩张，对早期黏连治疗效果明显。如果首次扩张失败，行膀胱尿道镜和尿道造影检查明确狭窄段尿道位置、长度、是否闭锁，根据狭窄段长度和位置做出相应处理。本组尿道狭窄发生25例，相对偏高。我们用的德国WOLF汽化电切镜，外鞘F26，内鞘F23，外鞘相对较粗是原因之一。前列腺增生体积大的病例手术时间长也有关系，且25例中18例均发生于开展TUVP术的前两年，与经验不足和手术时间较长有关。感染也是引起尿道狭窄的重要原因，原发尿路感染、经尿路操作手术器械、留置导尿管等原因使TUVP术后下尿路感染率较高。本组25例尿道狭窄合并有尿路感染16例，炎症引起的黏连性尿道狭窄可发生于下尿路全程，多发于有挫伤部位，故生理性狭窄部位更易发生黏连狭窄。及时行有效的抗感染+间断尿道扩张多可治愈。如尿路感染严重病程迁延可引起长段尿道狭窄甚至闭锁，增加治疗难度。本组尿道狭窄者发现早治疗及时，未出现此情况。我们体会：术中发现尿道外口较细及时做尿道外口切开成形;外鞘放置困难时，可改用内鞘(F23)，同时术中行膀胱穿刺造瘘对流冲洗;操作技术熟练后精细的手术操作和缩短手术时间等措施均明显减少了术后尿道狭窄的例数。及时发现术后尿道狭窄时，在尿道扩张前灌注药物：庆大霉素16万U+0.5%丁卡因10mL+地塞米松5mg，混合后注入尿道，保留5min后行尿道扩张，此方法治疗每周1次，4～10次后尿道狭窄多能治愈。
2.2 继发出血 继发出血多发生于术后2～12周。合并高血压、糖尿病、肝炎等原因导致的肝功能不良、慢性肾衰竭、血小板减少等内科疾病容易术后出血，围手术期有效的药物控制内科疾病可减少术后继发出血。TUVP术后出血的主要原因是创面焦痂脱落、受力压迫和感染。本组发生18例与术后局部组织坏死脱落、膀胱痉挛、用力排便、骑跨活动[3]、前列腺窝感染有关。术后应软化大便，加强抗感染治疗，避免过早的剧烈活动。
2.3 单纯下尿路感染 术前已有下尿路感染、因尿潴留保留导尿、术中经尿道手术器械操作、术后保留导尿是本组病例形成下尿路感染的主要原因。采取以下措施：①严格无菌操作;②术前彻底控制尿路感染;③及时更换引流;④缩短导尿管留置时间及定时清洁尿道口可降低TUVP术后尿路感染。对已有感染者应做尿培养，选用敏感抗生素治疗。
2.4 腺体残留 本组8例中6例均发生于开展TUVP术的前两年，因开始使用汽化电切早期，不熟练，怕损伤尿道外括约肌而致尖部腺体残留。根据直肠指检，超声及其它影像学检查，充分了解前列腺大小及局部解剖，在安全的前提下，尽可能多切除腺体组织是TUVP手术遵循的原则[4]。
2.5 膀胱逼尿肌功能障碍 合并糖尿病、脑血管疾病、神经损害等疾病的良性前列腺增生症患者术前就有膀胱顺应性异常或逼尿肌尿道外括约肌协同失调，此类患者前列腺切除后仍可能会出现排尿困难。本组1例术前合并糖尿病，术后出现膀胱逼尿肌收缩无力排尿困难。故术前应严格控制手术适应证，排除梗阻以外的功能异常因素。
2.6 残留腺体癌变 TUVP术只切除了前列腺增生腺体，而保留的外周带仍可发生前列腺癌。本组1例即为此原因。故经尿道前列腺切除术后残留腺体仍有癌变可能[5]。
参考文献
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