作者：侯登华， 张立志， 郭玉林， 陈勇， 蔡磊， 孟海霞
【摘要】 目的 分析原发性消化道淋巴瘤的多排螺旋CT(MSCT)表现，旨在提高CT诊断水平。方法 回顾性分析26例经手术病理和内镜活检病理证实的原发性消化道淋巴瘤的MSCT完整的病例CT表现，包括病变部位、管腔壁的厚度、强化的程度和扩张度的改变等。结果 26例患者共26处淋巴瘤，发生部位依次为，食道1例、胃部15例、十二指肠2例、回肠3例和结直肠5例(其中回盲部3例)。食道病变管壁CT平扫示均匀增厚，增强后为轻到中度的均匀强化。胃部淋巴瘤CT表现呈弥漫浸润型、局限性浸润型和局限性溃疡型，增强后病变为轻到中度的均匀强化;部分合并腹腔和(或)腹膜后淋巴结的肿大，增强后轻度均匀强化。小肠和大肠淋巴瘤、肠壁增厚，部分合并肠腔呈“瘤样”扩张，少数合并肠套叠，增强后病变肠壁轻到中度的均匀强化，绝大部分不合并肠梗阻，部分合并腹腔和(或)腹膜后淋巴结肿大。 结论 MSCT能显示消化道淋巴瘤的特点，对诊断具有重要的价值。
【关键词】 消化道;原发性淋巴瘤;多排螺旋CT
原发性消化道淋巴瘤较少见，约占胃肠道淋巴瘤的1%～4%[1]。笔者搜集2003年1月至2007年12月间经手术病理、内镜活检病理和穿刺证实的、并有完整的CT检查资料的26例原发性消化道淋巴瘤进行回顾性分析，探讨多排螺旋CT(MSCT)对原发性消化道淋巴瘤的诊断价值，及其与病理结果的关系。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组26例，均经手术、内镜和穿刺活检证实，其中男20例，女6例，年龄14～70岁，平均48.3岁。主要临床表现，吞咽困难1例，上腹疼7例，合并肠梗阻者2例，伴黑便4例，消瘦4例，腹部肿块1例，贫血1例。
1.2 CT检查方法 所有的26例患者都进行腹部的平扫和增强，检查前早晨空腹，胃部病变者部分在检查前30min口服温开水800～1000mL以充盈胃肠道，扫描前10～15min给予山莨菪碱(654-2)10mg 2支肌肉注射，检查前5min再口服200mL使胃及十二指肠充盈。部分检查前10～15min给予654-2 10mg 2支肌肉注射，上检查床前口服两袋产气粉，先平扫，然后口服800～1500mL温开水后行增强扫描。小肠的病变检查前口服温开水1500～2000mL以充盈小肠肠腔，病变位于结肠者，部分检查的前半天清洁肠道，扫描范围包括腹部和盆腔，扫描机为GE lightspeed 8层螺旋CT机，层厚5～10mm，螺距1～1.5，扫描范围从隔顶至肾下极，部分胃张力低者到盆腔。结肠病变全腹扫描，先行常规平扫，然后采用高压注射器经肘静脉以3mL·s-1的速度，注射造影剂300mg·mL-1的非离子造影剂90～100mL，分别于注药后25～35s开始行动脉期、60～75s行门脉期扫描，部分胃部的病变肝脏的实质期，时间为180s。原始图像传至ADW4.0工作站上，更细致地观察病变，必要时可以重建。
1.3 图像分析 将图像传至工作站，对扫描图像观察分析，按照肿瘤的表现，同时分析病灶的部位、大小、密度及增强方式并与病理结果对照。
2 结果
2.1 CT结果
26例中，食道1例，外院北京某医院的纵隔镜穿刺活检为非霍奇金淋巴瘤，B细胞型。胃部15例中11例手术和4例胃镜活检病理证实，为非霍奇金淋巴瘤，B细胞型12例、T细胞型2例、混合型1例。发生部位:肿瘤分布胃窦部6例、胃体部3例、胃体及胃窦6例，十二指肠2例，回肠3例，结直肠5例。
1例食道淋巴瘤，在食道的中下段，平扫管壁明显的均匀性增厚，管腔变窄，范围较长，从隆突水平到接近膈肌水平。增强后病变轻度的均匀强化，气管受压。上消化道钡餐和CT诊断为恶性病变，经外院纵隔镜活检证实。15例胃部原发淋巴瘤，其中胃体和胃窦9例呈局限性和广泛浸润型，胃窦局限性浸润5例，胃镜胃角局限性溃疡1例(但病理结果证实NHL，幽门螺旋杆菌HP阳性，CT检查阴性，经抗HP治疗后复查，溃疡愈合);病变与周围正常胃壁分界清晰11例，不清4例。胃小弯淋巴结肿大3例，合并腹膜后淋巴结肿大5例。CT检查15例中，平扫2例为密度不均，其余肿瘤平扫密度均匀，增强扫描病灶呈轻、中度均匀增强12例，另外2例呈不均匀增强，1例正常。十二指肠2例，回肠3例，3例表现为肠壁不均匀的增厚，增强后看见均匀性中度强化，2例肠壁增厚，同时病变段肠腔“瘤样”扩张，1例伴肠壁内积气。术前3例诊断，2例误诊为腺癌，术前只诊断肠套叠，另外2例肠壁增厚、狭窄，CT诊断腺癌，合并梗阻;结肠2例，肠壁增厚，肠腔扩张，1例合并腹膜后淋巴结肿大，术前都诊断为NHL， 肠壁部分狭窄，合并不全性肠梗阻，1例肠腔“瘤样”扩张。
2.2 病理结果 26例NHL，22例B细胞型，3例T型，1例为未定型，病理报混合型。
2. 3 HP结果 15例胃的淋巴瘤中，只有5例HP的结果为阳性。
3 讨论
3.1 原发性胃肠道淋巴瘤的病理特点
原发性胃肠道淋巴瘤起源于肠道黏膜的固有层和黏膜下层的淋巴组织，其中绝大多数是NHL，霍奇金淋巴瘤(LD)极为罕见，胃肠道NHL是首诊时最常见的结外发病部位，在NHL中占4%～20%[2]，胃部最多见，小肠、结肠和直肠次之，食道罕见。一般起源于B细胞，也可以起源于T细胞，本组多起源于B细胞(22/26)。
3.2 胃肠道淋巴瘤的CT表现特点
食道淋巴瘤罕见，本组1例，表现为食道中段的管壁偏侧性明显增厚，但密度尚均匀，管腔明显的偏侧性狭窄，狭窄近段扩张不明显，增强后增厚的管壁轻度均匀性强化。
胃部原发淋巴瘤常累及胃窦、胃体和胃底，或三者兼而有之，通常以胃窦多见[3]。本组胃部15例，胃窦部(单纯)6例，联合累及6例，共计12例，占80%，胃体部3例，胃底部没有。文献报道，胃部淋巴瘤和感染HP有关[4]，本组HP阳性5例，其他阴性，可能与取材有关系，其他原因有待进一步研究证实。由于胃部的淋巴瘤先在黏膜的固有层和黏膜下层蔓延，再向腔内外侵犯，所以肿瘤不含大量的纤维组织，胃腔狭窄不明显，临床的症状较轻;大部分是胃壁增厚(14/15，93.3%)，仅1例是胃窦的溃疡，胃镜活检病理证实是淋巴瘤;胃壁增厚可以是局限性和弥漫性的。增强后病变处胃壁表现为轻中度强化，或分层强化，本组12例表现为三期轻至中度强化，2例表现为不均匀的强化，1例表现正常;病变周围的界限清晰11例，不清4例。术前误诊7例，主要是胃壁增厚明显，范围局限，强化呈中度强化，合并胃周的界限不清时，容易误诊，本组6例误诊为胃癌。1例病变较小，形态类圆形，强化明显误诊为间质瘤，所有的病变，肝内未见转移，伴有胃周和腹膜后淋巴结肿大者5例。
小肠淋巴瘤多数累及回肠[5]，本组与文献一致，共6例。小肠淋巴瘤的表现较为有特征性，最常见是肠壁增厚较明显，强化相对均匀，较少合并肠梗阻，本组2例肠壁增厚，肠腔变窄，但增强后强化欠均匀，术前误诊为肠癌;另外常见的表现是除肠壁明显的增厚外，还有肠管的“瘤样”扩张，原因是肿瘤破坏了肠壁的植物神经丛，导致肠壁的肌张力下降，引起管腔的扩张，本组2例肠壁增厚，合并肠管呈“瘤样”扩张，术前明确诊断，1例病变增厚肠壁可见气体，考虑是合并溃疡形成所致，但文献报道病变局部肠壁有气体(空气征)是回肠淋巴瘤的特征[5]，原因有二，一是病变段肠壁的蠕动能力下降，使病变段肠壁的气体不能进入下段的正常肠管，另外的原因是病变处的黏膜破坏，不能通过血液系统吸收肠道的气体，引起气体的聚集，这在以后工作中可以进一步观察和研究，同时要仔细观察肠系膜淋巴结有无肿大，如有肿大，可以对诊断有提示性的帮助
结直肠淋巴瘤相对少见，本组回盲部3例，和小肠表现相似，为肠壁的明显增厚，很少合并肠道的梗阻，但本组1例合并肠套叠引起的肠梗阻，回结肠型，术前观察不细，肠道本身的病变漏诊，术后回顾性分析有一定的征象。另外2例肠壁增厚、狭窄，累及到回盲瓣引起近段小肠的扩张，CT误诊腺癌，没把盲肠的肠壁较大范围的增厚整体考虑;结肠2例，肠壁增厚，肠腔扩张，1例合并腹膜后淋巴结肿大，术前都诊断为NHL，肠壁部分狭窄，合并不全性肠梗阻，1例“瘤样”扩张。
3.3 原发性胃肠道淋巴瘤的CT鉴别诊断
食道原发性淋巴瘤罕见，重要的是要考虑到此病，仔细观察，典型的，可以明确诊断。
胃原发淋巴瘤表现多样多变，容易误诊为胃癌，特别在早期，或多部位较小的病变在胃镜的检查没有提示有恶性细胞而为炎性病变时尤其要注意，应仔细观察病变的特点，如胃壁的厚度、有无分层表现、浆膜层是否光整，给胃镜提示病变的部位，采取多点、较深的针对性的活检，阳性率可能会高些。另外从强化的特点，淋巴瘤胃壁多呈轻中度强化、均匀，有时可以看到分层，胃周的脂肪界限大部分较清晰，与文献报道一致[6]。淋巴瘤的淋巴结也强化较弱、均匀，大部分在肾门的水平上下，胃癌在胃周肾门以上，肾门以下较少见。如病变广泛时，淋巴瘤的胃壁柔软，而胃癌胃壁变形僵硬明显。
小肠原发性淋巴瘤病变肠段的积气和肠管呈“瘤样”扩张有一定的特征性，与小肠的腺癌比较，淋巴瘤好发于回肠的远段，引起扩张，而腺癌好发于小肠的近段，容易引起狭窄、僵硬和肠段的梗阻，肠癌的血供一般较丰富，肠壁强化较明显，尤其是黏膜强化明显，病变段的管壁很少分层，但近段的梗阻缺血的肠管容易出现分层表现，另外小肠的克隆氏病和结核也好发于回盲部，也有肠管的管壁增厚，但克隆氏病为肠道多阶段的病变，病变范围较长，为多节段的，管壁增厚不如淋巴瘤，但强化的程度不如肠癌，结核的病变时期不一样表现也不同，增殖性的结核要和淋巴瘤鉴别，结核肠壁的增厚伴肠腔的扩张，同时伴肠系膜淋巴结肿大，肠管周围的炎性表现不明显，临床的一般性情况进行性加重[7]。
总之，CT扫描不仅能够显示胃肠道管壁病变的厚度、范围和类型，而且还可以观察增厚组织和器官的关系，也可以观察腹腔和腹膜后淋巴结肿大的情况，在原发性胃肠道淋巴瘤的诊断中有着重要的价值。
参考文献
[1] Scully RE，Mark El， McNeely WF，et al. Case records of the massa chusetts general hospital[J].The New England Journal of Medicine， 1999， 341，1068.
[2] Amore F.Brincker H.Gronback K，et al.NHL-Hodgkin's lymphoma of the gastroin-testinal tract:a population-based analysis of incidence，geographic distribution.clinicopatholigic presentation features，and prognosis，Danish Lymphoma Study Group[J].J Clin Oncol，1994，12：1673-1684.
[3] 叶泳年，陈隶华，蒋光愉，等.胃肠道原发性淋巴瘤的钡剂造影和CT诊断[J].中华放射性杂志，2003，22:936-940.
[4] 任小军，章士正，董旦君，等.原发性胃淋巴瘤的CT表现和误诊原因[J].世界华人消化杂志，2008，18:1807-1811.
[5] 靳勇，朱晖，张华，等.肠道淋巴瘤的多层螺旋CT的影像学分析[J].医学影像，2006，3:24-27.
[6] 王锡明，纪洪升，武乐斌，等.多层螺旋CT的动态增强扫描诊断原发性胃淋巴瘤[J].中国医学影像技术，2005，21：389-391.
[7] 章士正.小肠的影像诊断学[M].北京: 人民军医出版社，2006：90-91.