【摘要】 目的 评价分段诊刮诊断子宫内膜癌的临床价值。方法 回顾分析2004年1月至2007年11月在宁夏医科大学院附属医院收治的61例子宫内膜癌患者，比较分析患者术前的诊刮和术后子宫病理诊断符合率及肿瘤细胞分级的符合率。结果 术前37例患者分段诊刮病理提示为“子宫内膜非典型增生”，而24例术后子宫病理均诊断为“子宫内膜腺癌”，术后病理升级。11例术后病检仍与前相符，术前组织学分级仅47例，G1、G2级例数极少，G3级6例术后4例符合。结论 分段诊刮对子宫内膜癌诊断是必不可少的。由于分段诊刮病理诊断中子宫内膜癌肿瘤细胞组织学级别被降低，临床上应重视分段诊刮的内膜癌病理报告。
【关键词】 子宫内膜癌; 分段刮宫;病理诊断
近年来，子宫内膜癌发病率上升，文献报道其发病率已接近宫颈癌。子宫内膜癌手术前后的分期与病理分级的符合率、适当的手术范围对患者的预后至关重要［1］。本研究回顾性分析了2004年4月至 2007年11月在我院经手术治疗的子宫内膜癌患者61例的临床病理资料，对临床分期、手术病理分期及手术前后诊断存在差异的临床意义及治疗效果进行分析。
1 资料及方法
１．1 研究对象
经手术治疗的子宫内膜癌患者61例，年龄40~76岁，平均58岁，其中绝经前30例，主要表现为月经过多与紊乱；绝经后27例，主要表现为绝经后出血。其他症状4例。所有患者根据临床检查及分段诊刮结果确诊，按1970年FIGO分期标准进行术前分期。所有患者术前均行B超检查以帮助临床分期。
１．2 方法
全部患者均行手术治疗，其中全子宫加双附件切除术42例，次广泛性全子宫切除术16例，广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术者3例。全部患者开腹后留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查，术后按1988年(国际妇产科协会)FIGO分期标准行手术病理分期，并与临床分期进行比较。
2 结果
2.1 临床分期与手术病理结果
61例患者中有4例术前诊断增生子宫内膜，术后病理均报告内膜癌。术前37例诊断不典型增生并癌变，术后24例病理升级。术前Ⅰa期15例，术后10例病理升级，见表1。表1 临床分期与手术病理结果比较（略）
2．2 手术前后病理类型及组织学分级比较
61例患者手术前后病理类型比较，见表2。术前仅有47例病例进行组织学分级，手术前后比较，见表3。表2 61例子宫内膜癌手术前后病理类型比较(略)表3 47例子宫内膜癌手术前后组织学分级比较(略)
2．3 依据手术前临床及病理资料进行分期，决定手术范围手术中确定是否需剔除盆腔及腹主动脉旁淋巴结。
3 讨论
既往研究中，术前的诊刮病理与术后病理诊断符合率一般均较高，但对分期和分级的研究结论不一［2-3］。本研究发现，分段诊刮和手术病理诊断符合率不高而且在子宫内膜癌细胞级别存在差异更大。其中37例患者术前诊刮病理提示为子宫内膜不典型增生，事实上这些患者术后病理证实为子宫内膜癌G1级6例，还有13例G2级内膜癌，4例G3级，不典型增生仅11例。术前组织学分级资料更少，G3组相对多也只有6例，术后有4例相符。分析可能原因如下：子宫内膜癌主要是根据病史、临床检查、病理检查及各种辅助检查结果确定诊断及临床分期，目前临床常用的辅助方法主要是分段彩超、诊刮、CT及MRI。1)彩超：包括腹部彩超和阴道B超。由于子宫内膜癌多发生于年龄较大且肥胖患者， 诊断较为困难， 有文献提示存在较高的漏误诊率［4］。目前文献报道阴道B超对肌层浸润诊断的敏感性达80%～100%，可作为术前诊断的参考［5］ 。而我们过去均采用经腹部超声检查，对肌层浸润的判断有局限性，以后对可疑癌的病例可选择阴道B超并结合其它辅助检查提高诊断的准确性。2)分段诊刮：分段诊刮目前仍是确诊子宫内膜癌以及判断宫颈是否受累的最常用的方法，是临床医师确定术前临床分期从而确定手术范围的重要依据。但由于诊断性刮宫是盲刮，对于局灶性及体积较小的病灶易漏诊，对宫颈受累情况判断亦有局限性。Pete 等［6］报道分段刮宫诊断是宫颈浸润者，广泛全子宫切除术后病理诊断符合率仅为26%。3)宫腔镜检查：宫腔镜明确病灶的部位和范围，提高宫颈管是否受累的诊断率，并在直视下活检，提高临床分期的准确性。Marchetti等［7］回顾分析181例子宫内膜癌，宫腔镜诊断的敏感度为93．10% ，特异性99．90% ，阳性预测值99．96% ，阴性预测值98．18%。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到96．55%和100%。但也有观点在宫腔镜检查过程中，可能因膨宫压力使癌细胞侵袭到子宫肌层或从输卵管腔进入腹腔内种植，所以在进行宫腔镜检查前一定要严格掌握适应证，对高度怀疑子宫内膜癌实施宫腔镜检查时操作应轻柔，在不影响视野的情况下，尽量降低膨宫压力和液体流量，缩短检查时间。对于已确诊为子宫恶性肿瘤者，应避免不必要的检查［8］。4)影像学检查：术前盆腔CT或MRI检查目前主要用于判断宫旁是否受累，盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结是否有转移，以及其它部位的影像学检查以确定是否有远处转移。5)经济条件也是重要影响因素。
子宫内膜癌临床分期的不准确性是选择适宜治疗的严重障碍，也是导致过度治疗或治疗不足的主要原因。本文手术范围偏小者7例，偏大者3例。本文中资料显示我院诊刮病检报告大量是子宫内膜复杂性增生、腺瘤样增生、不典型增生并癌变，将以上全归入不典型增生且分级分期不明显。Ⅰ期确切分期：Ⅰa 期15例，Ⅰb期仅2例，Ⅰc期也仅2例。其他例数太少无法计算。有关手术治疗范围，国内外均有研究报道，对于早期子宫内膜癌Ⅰ期或Ⅱ期，子宫全切或筋膜外子宫切除辅以术后放疗，5年生存率较高且很少复发［9］。本文不典型增生并癌变术后5例病检Ⅰc期，20例术后病检Ⅰb期，因误诊只行子宫全切术术后证实范围偏小。手术范围偏大者，1例术前病理为Ⅱ期，2例术前诊断Ⅰc，但术后病检病灶均小于术前诊断。
虽然我们术前分期分级与术后存在差异，但无明显漏诊。因为子宫内膜癌手术前无法准确分期及分级，我院基本按分段诊刮结果，同时参考B超报告及诊刮记录宫腔深度等决定手术范围，决定确切的治疗方案。
总之，子宫内膜癌术前分期有一定局限性，分段诊刮是必不可少的诊断步骤，在临床工作中以诊刮病理为主，同时，务必多结合各种辅助检查及术中剖视、术中冷冻决定手术范围，术后根据病理决定适应的补充治疗和随访方案。
参考文献
［1］关怀.分段诊刮术对诊断子宫内膜癌宫颈受累的探讨［J］. 航空航天医药， 2008 ，19 (2):92.
［2］郑懿， 何涛. 68例子宫内膜癌的临床病理分析［J］. 肿瘤基础与临床， 2009，22(1)：63-65.
［3］夏星.年轻女性子宫内膜癌56例临床病理分析［J］. 中国实用医药， 2008，3(12):15-16.
［4］陈卉，施荷玉，刘艳萍，等. 经阴道超声在早期子宫内膜癌中的诊断价［J］.上海医学影像， 2007，16(30):207-208.
［5］郎景和.子宫内膜癌诊治的几个问题［J］.中华妇产科杂志，2000，35(5):261-263.
［6］Pete I， Godeny M， Toth E， et al. Prediction of cervical infiltration in Stage II endometrial cancer by different preoperative evaluation techniques (D&&C， US， CT， MRI) ［J］. 2003，24(6): 517-522.
［7］Marchetti M， Litta P， Lanza P， et al. The role of hysteroscopy in early diagnosis of endometrial cancer［J］. Eur J Gynaecol Oncol， 2002，23(2):151-153.
［8］徐利.宫腔镜定位活检在早期子宫内膜癌诊断中的应用［J］.华夏医学，2007，20(6): 1428-1430.
［9］朱勤，周先荣.子宫内膜癌手术前诊刮与手术切除标本的病理检查结果比较［J］.中华妇产科杂志， 2005，40(9):636-637.