作者：白桦 张峰 张馨介 葛利军
【摘要】 目的评价运动试验(TMT)对冠心病(CHD)诊断价值。方法选择以胸痛为主诉的住院患者200例，比较分析TMT与冠脉造影(CAG)两者检查结果。结果200例患者中，TMT阳性143例，其中CAG阳性112 例，CAG阴性 31例。TMT 阴性57 例，其中CAG阴性 36例，CAG阳性21例。TMT 在检出缺血性ST段改变与CAG相比较，诊断CHD的敏感性84.2%、准确度74% 。根据CAG对患者冠脉病变狭窄程度，病变累及范围支数分析，比较对TMT结果的影响， 两者均阳性者多为双支及3支、或单支病变狭窄程度较重的情况。多支冠状动脉病变者TMT的阳性率明显高于单支病变(χ2=3.73，P&<0.05)，其中狭窄在50%-74%的TMT阳性率最高。结论TMT对CHD的诊断具有较高的敏感性和准确度，可做为非侵入性诊断的初筛手段，亦可评估冠脉病变的程度，判断患者治疗效果及预后。
【关键词】 平板运动试验; 冠状动脉造影;冠心病
随着冠脉造影(CAG)应用于临床诊断冠心病(CHD)，评价运动试验(TMT) 对CHD临床诊断有了金标准。本文对我院心内科住院以胸痛为主诉的患者200例 ，以CAG检查为金标准，评价TMT对CHD的临床诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料:
选择2008年1月-2009年12月心内科住院以胸痛为主诉的ECG改变不明显的患者200例，其中男118例占59%，女82例占41%;年龄36-75岁，平均(59.1±11.9)岁。所有入选患者均排除微血管性心绞痛，和自发性心绞痛。在入院后1周内先行TMT 检查，后行CAG检查，结合临床诊断为稳定型心绞痛 135例，不稳定型心绞痛65例 。
1.2方法与标准
1.2.1TMT：
应用美国Quinton公司生产的Q-4500活动平板运动检测系统，运动量采用Bruce方案进行。同步12导联心电图，连续观察并记录运动前、中、后、即刻、第1、3、5、7min心电图，并同时监测血压。 TMT的阳性判断标准：(1)运动中或运动后于J点后60-80ms，测量ST段呈水平型或下垂型压低或异常抬高 ≥1mm，持续时间≥2m i n;(2)出现严重心律失常[1]。终止运动标准：(1)心率达到预计最大心率的85%以上;(2)心绞痛发作;(3)心电图出现缺血性ST段压低或抬高1mm;(4)出现严重的心律失常;(5)出现头晕、乏力等症状不能坚持运动。
1.2.2CAG 采用Judkin方法：
狭窄程度，分为:轻度狭窄 &<50%，中度狭窄50%-74%，重度狭窄75%-90%，完全闭塞为100%。至少1支主要冠状动脉或其主要分支狭窄≥50%即诊断为CHD。病变受累情况分为冠状动脉正常，单支病变，双支病变和3支病变(统称为多支病变)。
1.3统计学方法：
计数资料以率表示采用χ2检验，以P&<0.05为差异有统计学意义 。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100% ，特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100% ，符合率=( 真阳性+真阴性 )/试验总人数×100%。
2结果
2.1TMT对CHD诊断的敏感性和特异性：
见表1。 200例患者均完成CAG和TMT检查，TMT诊断CHD的敏感性84.2%(112/133)，特异性53.7%(36/67)，准确度74%(148/200);31例TMT假阳性中，男11例，女20例(64.5%)，其中10例植物神经功能紊乱，6例高血压病，4例糖尿病。表1TMT 与CAG两种检查方法结果的比较
2.2TMT对CHD冠脉病变狭窄程度和冠脉病变支数的结果:
200例患者CAG检查结果见表2。冠脉有病变改变133例，占66.5%;狭窄&<50% 67例，狭窄50%-74% 52例，狭窄75%-99% 78例，狭窄达100% 3例;单支病变 45例，双支病变 48例，3支病变40例。TMT阳性143例中，CAG显示有病变112例;TMT阴性57例中，CAG显示有病变21例(其中狭窄50%-74% 8例，狭窄75%-99% 12例，狭窄达100% 1例)，狭窄&<50% 36例。本结果显示，CAG冠脉病变狭窄程度及分布不同，在 TMT中阳性者亦不同，CAG与TMT均阳性者多见与双支及3支、或单支病变狭窄程度较重的情况。双支及多支冠状动脉病变者TMT的阳性率明显高于单支病变(χ2=3.73，P&<0.05)，其中狭窄在50%-74%的TMT阳性率最高。表2 TMT 对133例CHD冠脉病变狭窄程度和冠脉病变支数的评价结果
3讨论
本文病例TMT诊断冠心病的敏感性84.2%(112/133)，特异性53.7%(36/67)，准确度74%(148/200)，与文献报道的[2]平板运动试验的平均敏感性68.0%(23%-100%)，平均特异性77%(17%-100%)基本相同，说明平板运动试验的敏感性高，特异性强。TMT中患出现假阳性的原因：(1)女性患者多为绝经期女性(占假阳性的64.5%)，雌激素分泌水平下降，植物神经功能紊乱;(2)运动前静息心电图改变，包括低血钾、完全性右束支传导阻滞、预激综合征;(3) 高血压伴有左室肥大者 ;(4)糖尿病患者有微血管病变、糖代谢障碍导致心肌损害而致ST段压低;(5)过度换气和直立体位均可引起运动试验假阳性。TMT出现假阴性的原因：(1)最常见于运动耐力不足，身体虚弱，肺部疾患，运动时心率的反应性增强至达目标心率时间缩短和服用β受体阻滞剂等致运动量相对不足以及抗心绞痛药物作用;(2)单支病变狭窄程度轻者，狭窄病变远端缺血不明显;(3)病变进展缓慢，单支狭窄冠脉供血区域较小，能建立良好的侧支循环，心肌供血、供氧改善，运动时可不表现心肌缺血[3];(4)血管狭窄部位相互对应。TMT阳性的多为双支及3支或单支狭窄程度较重的情况，双支及3支冠脉病变者运动试验阳性率显著高于单支病变(χ2=3.73，P&<0.05)，狭窄程度为50%-74%的运动试验阳性率最高，且多见于男性年龄大者，与文献报道近似[4]。冠脉狭窄程度越重，病变支数越多，则ST段压低导联数目越多出现时间越早，幅度越大，持续时间越长，故平板运动试验对冠心病的诊断、病变程度判断和预后均有重要意义。
参考文献
[1]Braun Wald.陈蛛(译).心脏病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2001：145-164.
[2]潘晓杰，杨廷宗，林春燕，等.影响平板运动试验诊断冠心病准确性因素分析[J].临床心电学杂志，2007，12(2).96-98.
[3]胡大一.冠心病的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2005：40-42.
[4]赵小东，李鹏.运动试验在冠心病临床诊断中的价值[J].临床心电图学杂志，2008，12(6)：418-420.