作者：王子超 刘静 李延红 张文祥
【摘要】 目的：探讨急诊大剂量静脉应用胺碘酮治疗顽固性室性心动过速和/或心室颤动的用药经验和临床疗效。方法：选择急救中心56例急性心肌梗死后顽固性室性心动过速和/或心室颤动患者，男36例，女20例，年龄37～73岁，平均46.2岁。在心律失常发作时或电除颤后静脉注射胺碘酮负荷剂量150 mg，随后前6 h以1.0～1.5 mg/min泵入胺碘酮，6 h后以0.5～1.0 mg/min维持;若心律失常控制不满意，间隔30 min再注射75～150 mg;同时口服胺碘酮片剂，每次200 mg、每日3次，逐渐减至每日1次口服维持。结果：静脉用药(2.56±0.59) d，第一个24 h静脉用量(1 351±192) mg，心律失常控制率69.6 %(39/56);第二个24 h静脉用量(759±38) mg，心律失常累计控制率82.1 %(46/56);第三个24 h静脉用量(726±21) mg，心律失常累计控制率91.1 %(51/56)。用药期间有7例患者出现缓慢型心律失常，药物减量后恢复正常;72 h内有6例患者因病情恶化临床死亡。结论：急诊大剂量静脉应用胺碘酮对急性心梗后顽固性室性心动过速和心心室颤动动安全有效。
【关键词】 胺碘酮;药物剂量;临床疗效
Abstract Objective: To investigate the clinical efficacy of large dose of amiodarone in treating refractory ventricular tachycardia (VT) and ventricular fibrillation (VF) in emergency department . MethodS: Fifty-six patients(36 males and 20 females， aged 37～73， 46.2 on the average) with refractory VT and VF after acute myocardiac infarction were enrolled in this study. In the course of arrhythmia， loading dose of 150 mg of Amiodarone was given intravenously and the dosage of 1.0～1.5 mg/min was maintained within six hours and 0.5～1.0 mg/min was continuously given after six hours. Furthermore， Amiodarone of additional 75～150 bolus was given intravenously， with an interval of half hour， according to their conditions and amiodarone was administrated orally at the same time. Results: Average intravenous treating time of amiodarone was 2.56±0.59 days. In the first 24 hours， average amiodarone dosage was 759±38(900～2100) mg ， the VT or VF of 39 patients was controlled and control rate was 69.6 %(39/56); Amiodarone dosage was 759±38(720～780)mg in second 24hours， another 7 patients， VT or VF were controlled and accumulative control rate was 82.1 %(46/56); Amiodarone dosage was 726±21(700～750)mg in the third 24 hours and the total control rate was 91.1%(51/56) . Bradycardia arrhythmia was found in 7 patients and was rebounded to the normal by lower dosage. Six patients died of exacerbated conditions in 72 hours. Conclusion: The strategy of continuous intravenous infusion of a large dose amiodarone is very effective and quite safe to the patients with refractory VT and VF after AMI.
Key words Amiodarone; Drug dosage; Clinical efficacy.
胺碘酮(Amiodarone)作为一种有效安全的抗心律失常药物在临床应用已近40年，近年来其静脉应用已被大家熟知[1-2]。然而心梗后反复发作性室性心动过速和心室颤动，使胺碘酮的静脉用法和用量范围还有待于进一步探讨[3]。本文总结了我院急救中心近3年治疗的56例急性心肌梗死后室性心动过速和/或心室颤动患者应用胺碘酮的用药经验和疗效。
1 对象与方法
1.1 对象 选择我院急救中心急性心肌梗死后室性心动过速(VT)和/或心室颤动(VF)患者(反复发作VT和/或VF≥30 s)56例，男36例，女20例，年龄37～73岁，平均46.2岁;其中前壁心梗27例，下壁和/或正后壁心梗19例(合并右室梗死5例)，高侧壁性心梗6例，下侧壁心梗4例。30例患者进行了急诊介入治疗术，21例患者进行了急诊溶栓术，5例患者给予内科保守治疗。入院时心功能Ⅰ级48例、Ⅱ级8例(Killip分级)。
1.2 用药方法 应用商品名为可达龙的胺碘酮注射液(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司)，根据“胺碘酮抗心律失常治疗应用指南”[4]，在心律失常发作时或电除颤后将胺碘酮负荷剂量150 mg加葡萄糖20 mL稀释后，于10～15 min内静脉注入，随后前6 h以1.0～1.5 mg/min泵入，6 h后以0.5～1.0 mg/min维持静脉泵入，若心律失常控制不满意，可间隔30 min再静脉注射75～150 mg。连续24 h内无室性心动过速和/或心室颤动发生停止静脉应用胺碘酮。在静脉用药的同时，给口服胺碘酮片剂600 mg/d，逐渐减至0.2 g/d维持，长期应用。
1.3 观察指标 持续心电监护，每日记录12导联心电图并测定QTc，血压监测，以VT或VF不发作为有效。
1.4 统计学处理 用SPSS 11.5软件进行统计处理，计量资料采用x±s表示，计数资料应用率表示，行χ2检验，α=0.05。
2 结果
10例患者左室射血分数(LVEF)&<40 %;6例患者在胺碘酮应用期间再次出现室性心动过速或心室颤动，除颤转复后再次给予静脉注射150 mg，继续静脉给予胺碘酮1.0～1.5 mg/min静脉泵入维持。最多除颤次数27次，最大除颤功率360 J。静脉用药期间PR、QTc和QRS间期无明显改变，用药期间有7例患者出现缓慢型心律失常，4例药物减量后恢复正常，2例在24 h内停用后恢复正常，1例置入临时起搏器;72 h内有6例患者因病情恶化临床死亡。胺碘酮静脉用药(2.56±0.59) d。第一个24 h静脉用量(1 351±192) mg，心律失常控制率69.6 %(39/56);第二个24 h静脉用量(759±38) mg，心律失常累计控制率82.1 %(46/56);第三个24 h静脉用量(726±21) mg，心律失常累计控制率91.1 %(51/56)。
3 讨论
急性心肌梗死时，由于缺血性心电不稳定可出现室性早搏、室性心动过速、心室颤动或出现加速性室性自主心律，对于用利多卡因、心律平等抗心律失常药物无效或静脉应用常规剂量胺碘酮无效的反复发作性室性心动过速和心室颤动，短时间内静脉大剂量胺碘酮往往有效。研究表明，静注胺碘酮与口服所产生的电生理效应有很大的不同，胺碘酮静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期，它主要是阻断失活的钠通道及内向钙通道，尤其是在失活状态，还能抑制ATP敏感的钾通道，认为正是这一作用，减少了心肌缺血的心律失常发生率[5]。胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢、半衰期长，且个体差异大，其生物利用度约为30 %～50 %。胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其他组织，具有非常大的分布容量。胺碘酮血药浓度和剂量呈线性相关，短时间内要使心肌组织达到稳定有效的浓度需要足够的剂量，静注胺碘酮15 min时其作用达到最高峰，以后4 h内逐渐下降，因此需要静脉维持用药，静注胺碘酮24 h不超过1 200 mg是安全的。我们在临床实际应用中，大多患者超过了上述要求剂量。本组病例胺碘酮第一个24 h静脉用量(1351±192) mg，第二个24 h静脉用量(759 ±38) mg，第三个24 h静脉用量(726±21) mg，72 h顽固性VT和/或VF的累积控制率为91.1 %。本组患者静脉用药期间PR、QTc和QRS间期无明显改变，用药期间有7例患者出现缓慢型心律失常，5例药物减量后恢复正常，有2例在24 h内停用。56例患者在应用胺碘酮前，10例患者射血分数LVEF&<40 %，除1例心心室颤动动死亡外，在心律失常纠正后，心功能状态均明显改善。说明静脉大剂量胺碘酮对心脏泵功能无明显抑制作用且耐受性好[6]，大剂量注射胺碘酮是安全的，这些患者植入永久除颤起搏器(ICD)是否能改善患者的预后、是否优于胺碘酮则有不同的观点，但研究表明非缺血性扩张型心肌病和非持续性室性心动过速用胺碘酮和ICD治疗，具有相同的疗效[7]。
室性心动过速或心室颤动是一种恶性心律失常，常伴有血流动力学改变，需即刻处理和纠正。我们处理室性心动过速或心室颤动时有以下体会：室性心动过速或心室颤动如果伴有呼吸心跳停止或严重血流动力学障碍，应立即予电除颤并及时心肺复苏，迅速有效的心外按摸和及时气管插管行人工呼吸是减少心律失常复发或复苏成功的关键;对反复发作室性心动过速或心室颤动，及时除颤是缩短血流动力学恶化时间及提高抢救成功率的关键，可反复应用。在本组病例中，大多患者都除颤多次，最多27次，功率200～360 J;胺碘酮静脉注射负荷量后，如心律失常控制不满意可追加负荷量，在持续室性心动过速或心室颤动终止前或血流动力学改变前，不要终止胺碘酮的静脉维持量，胺碘酮能降低外周血管张力，静脉注射应缓慢，血压降低时可静脉应用多巴胺维持血压，如果血压较低且升压药无效时，可停止应用胺碘酮或及时置入主动脉球囊反搏泵(IABP)，有助于血压稳定和循环的改善。注射胺碘酮应行心电监护，做12导心电图并测QT间期，个别患者在应用胺碘酮时会引起心动过缓或本身存在缓慢心室率，这时应置入临时起搏器;胺碘酮需要静脉维持用药，不应随意减少胺碘酮用量，持续应用可减少室性心动过速或心室颤动复发。
胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，它的急性作用(静脉推注)主要起Ⅰ类效应，但无Ⅰ类的促心律失常作用，不影响心室内传导。急诊大剂量静脉应用胺碘酮对急性心梗后顽固性室性心动过速和心室颤动安全有效。
参考文献
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