1临床资料
200001/200610我院收治结核性脓胸48（男35，女13）例，年龄14～65岁. 局限性脓胸40例，全脓胸8例，合并肺结核或既往有肺结核病史者25例，合并支气管胸膜瘘者4例，有结核性渗出性胸膜炎者33例. 手术均采用气管插管复合全麻方式，其中胸膜纤维板剥脱术38例， 胸廓成形术6例，胸膜全肺切除术2例，瘘修补术4例，胸腔病灶清除术3例. 全组术前采用胸腔闭式引流术35例. 术后均行胸腔持续引流， 其中5例行胸腔碳酸氢钠、生理盐水反复灌洗脓腔得以闭合. 结果本组均临床治愈，术后脓腔全部消灭，支气管胸膜瘘闭合，追踪随访1～1.5 a，患者肺结核病灶稳定，全身情况良好，无死亡病例.
2讨论
近年来结核病发病率明显回升，慢性结核性脓胸亦逐渐增多. 结核性脓胸多由结核性渗出性胸膜炎继发而来，也可由肺结核病灶破裂，脊柱、肋骨和胸骨结核侵及胸腔所致. 结核性脓胸起病4～6 wk后即形成难以吸收的增厚纤维板，包裹肺组织，肺顺应性严重下降，内科保守治疗难以治愈，应尽早行外科手术治疗. 徐志全等［1］认为结核性脓胸病程超过6 wk者都可行胸膜纤维板剥脱术. 脓腔较大，临床症状较重，或形成支气管胸膜瘘时，应先行胸腔闭式引流，待症状缓解、每天引流量＜50 mL时，方可开胸手术治疗.
胸膜纤维板剥脱术创伤小，能够较好地保持胸廓的完整性，最大限度保护和改善肺功能，是治疗慢性结核性脓胸的首选方法和最佳术式. ① 对肺内无病变的单纯脓胸，应尽可能行全胸膜剥脱术，肺及胸膜的纤维粘连较轻， 纤维包囊较小者易剥离. 对病史较短，脓腔较大甚至全脓胸病例，可先试行剥开部分脏层纤维板，如患肺经加压充气复张良好，全部剥开后可以膨满患侧胸腔容积的1/2以上， 肺内无活动性结核病灶，即可选择胸膜纤维板剥脱术. 不但要剥脱构成脓腔的增厚纤维板，肺与纵膈、膈面应充分剥离、松解，肋膈角区纤维板剥离尤为重要，术后较长时间留置胸腔引流管，大部分病肺可复张膨满胸腔［2］. 本组采用胸膜剥脱术38例，均临床治愈，术后无复发. ② 对估计不能耐受全胸膜纤维板剥脱术，或剥脱术后可能遗留残腔者，可采用保留壁层的纤维板剥脱术. 清创后的壁层纤维板作为充填脓腔的良好材料并不引起脓胸复发［3］. 保留壁层的纤维板剥脱术后仍遗留残腔者，可一期附加局部胸廓成形术. 胸廓成形术适用于合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘者. 我们采用改良的Heller胸廓成形术，术中根据脓腔范围，充分切除覆盖脓腔的肋骨，肋骨两端要超过脓腔两边3 cm以上，以使胸壁萎陷充分，彻底消灭残腔；同时清除脓腔中的脓汁、干酪物、坏死组织，保留肋间肌和壁层增厚的纤维板，充分堵塞脓腔，但脏层纤维板尽量切除，不能切除的做“井”字切开， 以松解肺组织，使肺膨胀. 对复杂性支气管胸膜瘘，可用肩胛岗下切除的带蒂肩胛下肌瓣填塞修补于瘘口表面，其肌肉瓣体积大，血运丰富，为支气管胸膜瘘的愈合提供了最佳条件. 本组支气管胸膜瘘修补4例，效果满意，无复发. 胸膜肺切除术创伤大、并发症多，临床治疗中已很少采用. 但对耐药结核杆菌感染的脓胸并发肺内较大结核灶者，应采用胸膜肺切除，否则术后肺部遗留病灶难以用药物控制，从而导致术后肺部病灶浸润进展. 可同时加用胸廓成形术或带蒂大网膜移植术.
本组有3例术中发现脓胸局限、相应肺组织内病灶较多，身体条件差，予以胸腔病灶清除术，术后用碳酸氢钠、生理盐水反复灌洗脓腔得以闭合，但胸管引流时间较长. 术后肺破口漏气影响肺复张往往是手术失败的主要原因，应根据肺破口漏气情况充分引流，必要时上、下胸腔各安放一粗胸管引流，还可加用负压吸引.
参考文献
［1］徐志全，杨怀远. 胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析［J］. 临床肺科杂志，2002，２（７）：10-11．
［2］席启，江志，王荣，等. 简化式胸膜纤维板剥除术治疗慢性脓胸108例［J］. 中华胸心血管外科杂志，1994，10：1341.
［3］ 苏志衡，顾恺时. 胸心外科手术学［M］. 北京：人民卫生出版社，1985：499-509.