乳腺X线立体定位钢丝置入失败浅析

【摘要】 目的： 分析乳腺立体定位钢丝置入失败的表现、原因、处理方法，提高术前定位的准确性. 方法： 乳腺立体定位置入钢丝149例（171个病变），成功顺利置入钢丝并引导外科手术108例，定位失败41例，其中看到病变而无法定位26例，钢丝移位15例：立体定位过程中钢丝移位5例（Y轴方向移位3例、X轴方向移位2例），立体定位完成后Z轴方向移位7例，手术中钢丝脱出2例，术后标本难以明确病变是否切除1例. 结果： 看到病变而无法定位26例：取消定位17 例，采取积极措施有效排除障碍后成功定位9例. 钢丝移位15例：立体定位中发生钢丝移位原因分别来自于患者和操作医生；立体定位完成后钢丝移位原因：局麻注射药物过多、放置定位针及退出针套的方法不正确，以上情况均被手风琴效应夸大. 处理方法：移位小于2 cm，对照钼靶片可按照钢丝提示位置向病变方向进行手术，移位超过2 cm，需重新放置第2根钢丝定位. 放射科医生放置钢丝后应向外科医生准确描述深度、方向，并从距离钢丝头端距离皮肤最近处取切口手术可避免手术中钢丝脱出，术后标本不明确病变是否完整切除时，需扩大范围切除并密切随访. 结论： 乳腺X线立体定位下置入钢丝引导外科手术是诊断不可触及乳腺病变（NPBL）的金标准方法. 正确认识钢丝失败的表现，熟练掌握其处理方法，可提高对NPBL的定位准确性，正确引导外科手术.
【关键词】 乳腺肿瘤 放射摄影术 活组织检查 放射外科手术
　　 0引言
　　钼靶X线摄影可有效检出乳腺内的早期病变［1］，立体定位下置入钢丝引导外科手术使乳腺内可疑病变能够定位、切检一次完成，是诊断不可触及乳腺病变（nonpalpable breast lesion， NPBL）的金标准方法［2］. 准确的钢丝置入是成功、完整切除病变的前提，我院200106/200703进行立体定位置入钢丝149例患者（171个病变），成功顺利置入钢丝并引导外科手术108例，定位失败41例，其中看到病变而无法定位26例，钢丝移位15例. 我们对上述定位失败患者进行深入研究，旨在总结经验教训，熟练掌握立体定位技术，准确引导手术切除病变.
　　1对象和方法
　　1.1对象49例患者(171个病变)均为女性，年龄19～79（中位49）岁，临床均未触及肿块或仅触及片状、广泛结节样腺体增厚. 定位失败41例的NPBL 的X线表现为：簇状钙化19个、结节或肿块7个、毛刺1个、局限性致密9个、结构扭曲5个.
　　1.2方法采用意大利GIOTTO HITECH高频钼靶乳腺X线机及数字化立体定位系统；定位钢丝为20或21 G定位针，长度9.0～10.7 cm. 内芯钢丝头为半圆形、鱼钩形、锥形、双J形4种. 常规立体定位操作： ① 对照钼靶X线片，选择病变进针靶点，输入计算机，穿刺导引针架在乳腺X（左右）、Y（乳头胸壁）、Z（头足）轴3个方向数字化立体定位系统自动调节进针入路及深度. ② 皮肤消毒、局麻. ③ 选择相应长度的定位针通过活检架迅速刺入靶点. ④ 立即按上述过程进行双24°扫描，核实针尖位置是否锚定靶点. ⑤ 拔出针套，内芯钢丝锚定靶点. ⑥ 乳房松压，患者退离乳腺机，活检台复位. ⑦ 纱布包扎固定钢丝的体外部分，再摄钼靶片并描述钢丝与病变的关系. ⑧ 外科医生切除连同定位钢丝在内的病变组织. ⑨ 拍摄标本X线片，确认病变是否完整切除，并告知病理医生钢丝倒钩处与病变的关系. ⑩ 对标本进行冰冻病理组织学检查，根据结果决定下一步手术.
　　149例患者（171个病变），准确顺利置入钢丝并成功引导手术108例，完成时间15～25 min. 定位失败41例，其中看到病变而无法定位26例（立体定位系统难以设定进针靶点15例，设定靶点后钢丝难以准确锚定在靶点11例；乳房下方8例、边缘9例、靠近胸壁5例、小乳房共4例；细小钙化7例、孤立结节5例、局限性致密9例、结构扭曲5例）. 钢丝移位15例（移位判断：钢丝头端距离靶点≥2 cm；出现钢丝移位的病变：钙化12例，毛刺1例，小结节伴有钙化2例）. 发生移位的钢丝：半圆形1例、鱼钩形8例、双J形6例.
2结果
　　看到病变而无法定位26例的处理：始终无法准确将钢丝置入病变靶点，取消定位17 例；采取积极措施有效排除障碍，成功定位9 例，方法包括X轴方向定位5例（图1），通过人造物增加乳房厚度定位2例，俯卧位定位2 例.
　　钢丝移位15例的处理：立体定位过程中钢丝移位5例，均表现在立体定位扫描图像，钢丝锚定点偏离靶点，定位针在Y轴方向移位3例，同时可见钢丝随乳房向胸壁方向轻度弯曲（图2A）；X轴方向移位2例（图2B）；立体定位完成后钢丝移位7例，表现为定位针置入后钼靶X线片见钢丝锚定点偏离靶点导致Z轴方向移位. 发现钢丝移位后，3例钢丝移位2 cm，与外科医师共同阅片后，按照钢丝提示位置向病变方向进行切除，标本片显示病变成功切除；4例偏移超过2 cm，重新定位放置钢丝（图3）. 手术中钢丝脱出2例.
　　3讨论
　　X线立体定位引导下的微创检查主要包括弹射式核芯针活检、自动活检枪活检、真空辅助旋切活检、钢丝置入、活检后滞留金属夹标记病变［3］. 立体定位下钢丝置入克服了穿刺活检可能出现的取材不足和病理组织学低估［4］，能够定位、切检一次完成，是诊断NPBL的金标准方法［2］. 国内学者多研究其临床应用［5］，但对技术本身出现的问题未见报道，这些问题阻碍了立体定位技术的开展，医生对乳腺内的微小病变束手无策. 本研究我们分析41例患者定位失败的原因、处理方法及避免措施，旨在准确有效对乳腺内的隐匿性病变进行立体定位钢丝置入，保证外科成功手术.
　　图3立体定位完成后钢丝锚定点偏离靶点导致Z轴方向移位，因位置表浅，强行提拉导钢丝断裂（皮下脂肪层见断裂钢丝残端），重新定位放置钢丝
　　3.1看到病变而无法定位特殊位置病变可采取以下方式解决：① X轴方向定位：将立体定位装置旋转90°，避免患者直视穿刺针，同时患者颈部的转动不会牵拉乳房［6-7］，适用于乳房下方、靠近胸壁的病变. ② 俯卧位操作，乳房充分悬垂于操作野内，可任意方向选择进针点. 本组7例在常规定位失败后，5例改行X轴方向定位、2例俯卧位定位，均成功置入钢丝. ③ 放置纱布增加乳房厚度，文献［8］报道人造织物甚至可附加于定位系统或进针槽内，以增加Z轴深度.
　　3.2钢丝移位
　　3.2.1立体定位过程中出现钢丝移位的原因血管迷走神经反应［6］和因颈部、腰部的疲劳、乳房的过分压紧使得胸部皮肤绷紧引起乳房从加压板下回拉［7］，从而导致钢丝在Y轴方向的移位，在旋转球管时尤为突出；当病变表现为细小密集钙化时，医生在两帧双斜位图像所选择进针的钙化点不一致，即在X轴设定不准确，立体定位系统据此计算出的靶点与实际病变不符，导致钢丝在X轴方向移位.

　　避免方法：① 熟练掌握立体定位技术，缩短操作时间［7］. ② X轴方向进针和俯卧位操作可有效减少血管迷走反应和体位不适［6-7］. ③ 选择有特征的钙化点作为靶点，确保靶点在X轴方向准确［9］.
　　3.2.2立体定位完成后发现钢丝移位的原因① 注射局麻药物导致皮肤隆起，乳房皮肤表面距离病灶的实际深度与真正Z轴的深度不符. ② 使用鱼钩形钢丝退出针套的同时将钢丝向腺体内插入，导致Z轴过深；使用半圆形和双J形钢丝在退出针套时连同钢丝拉出. 以上情况，均被手风琴效应［2］夸大，即钢丝是在立体定位结束后乳房从加压状态下展开，当压力被解除，乳房回复到最初的形状和大小，钢丝可在加压的方向移位，沿着穿刺针的轨迹在活检的入路上向末梢方向移位.
　　避免方法：熟悉各种钢丝置入及退出针套的正确方法，置入后若移位小于2 cm，可与外科医师沟通，扩大范围切除并拍标本片确认；移位若超过2 cm，应重新放置第2根钢丝并标记，尤其使用鱼钩型钢丝，不可强行将钢丝拉出.
　　3.3钢丝置入后注意事项放射科医生应向外科医师描述钢丝方向、深度，选择手术切口从距离钢丝头端最近处可避免脱出［4］.
　　熟练掌握立体定位技术存在学习曲线［10］，正确认识立体定位失败的原因，掌握其处理方法，可提高定位准确性，正确引导外科手术，确保准确完整切除病变.

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