【摘要】 目的： 研究氟比洛芬酯复合氟哌利多和哌替啶对颈丛神经阻滞下甲状腺手术患者应激反应的影响. 方法： ASAⅠ或Ⅱ级在颈丛阻滞下行甲状腺肿物切除术60 例患者，分为3组(每组20例)：氟比洛芬酯复合氟哌利多和哌替啶组（Ⅰ组），氟哌利多和哌替啶组（Ⅱ组），氟比洛芬酯组（Ⅲ组）. 采用3.75 g/L罗哌卡因，10.0 g/L利多卡因行颈丛神经阻滞成功后，Ⅰ组患者静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg，肌注氟哌利多0.1 mg/kg和哌替啶1 mg/kg；Ⅱ组患者肌注氟哌利多0.1 mg/kg和哌替啶1 mg/kg；Ⅲ组患者静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg. 观察麻醉效果及并发症发生情况，记录麻醉前，切皮后30，60和90 min的血压、心率和氧饱和度，检测麻醉前、切皮后30，60和90 min的血清皮质醇、胰岛素和血糖水平. 结果： 三组患者麻醉前的血压、心率、血清皮质醇、胰岛素以及血糖浓度组间比较无统计学差异（P＞0.05）. Ⅱ组和Ⅲ组患者的血压、心率、血清皮质醇以及血糖浓度在切皮后30，60和90 min与麻醉前比较均增高 (P&<0.05). 切皮后30，60和90 min，Ⅰ组患者的血压、心率、血清皮质醇以及血糖浓度低于Ⅱ组和Ⅲ组(P＜0.05)，Ⅱ组和Ⅲ组的血压、心率、血清皮质醇以及血糖浓度相比无统计学差异（P＞0.05）. 结论： 颈丛神经阻滞复合氟比洛芬酯、氟哌利多和哌替啶能够减轻甲状腺手术时应激反应所导致的血流动力学、皮质醇和血糖水平变化.
【关键词】 氟比洛芬 颈丛 神经传导阻滞 甲状腺 外科手术 应激
0引言
手术创伤和疼痛可导致应激反应，过度的应激反应引起器官功能不全，影响患者术后恢复. 颈丛神经阻滞是甲状腺手术常用的麻醉方法之一，有研究报道颈丛阻滞不能完全抑制手术的应激反应［1-2］. 因此，采用药物或不同麻醉方法的复合以抑制颈丛神经阻滞下甲状腺手术患者的应激反应具有重要的临床意义. 氟比洛芬酯为一种新的非甾体类消炎镇痛药，它是将氟比洛芬的酯化衍生物以脂质微球为载体制成脂质乳剂，可以选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位，从而使药物可以靶向聚集在手术切口及炎症部位，更好地发挥镇痛作用［3］. 目前，关于围手术期联合应用氟比洛芬酯对手术过程中应激反应的影响报道甚少，本研究旨在探讨氟比洛芬酯复合氟哌利多和哌替啶对颈丛神经阻滞下甲状腺手术患者应激反应的影响.
1对象和方法
1．1对象随机选取择期甲状腺肿物切除术患者60（男30，女30）例，ASA Ⅰ或 Ⅱ，年龄20~60岁，体质量50~75 kg，术前检查无严重循环、呼吸及血液系统疾病，内分泌疾病和严重肝肾功能障碍. 患者分为3组(每组20例)：氟比洛芬酯复合氟哌利多和哌替啶组（Ⅰ组），氟哌利多和哌替啶组（Ⅱ组），氟比洛芬酯组（Ⅲ组）.
1．2方法全部患者均于术前30 min肌注长托宁0.01 mg/kg，地西泮0.2 mg/kg，入室后平卧位，常规用三点法进行双侧颈浅丛＋单侧颈神经深丛阻滞，即在乳突尖端与锁骨中点连线，此连线中点平候结水平为C4横突位置，于此点与皮肤垂直方向进针约2~3 cm，遇坚实骨质感后注射器回吸，无血及脑脊液时，给予3.75 g/L罗哌卡因和10.0 g/L利多卡因，同法行同侧C3及C5阻滞，每点3 mL，随后在双侧胸锁乳突肌后缘及颈外静脉交界处穿刺阻滞颈浅丛（用相同浓度的配伍药物6 mL）. 颈丛神经阻滞完成后，Ⅰ组患者静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg［4］，肌注氟哌利多0.1 mg/kg和哌替啶1 mg/kg；Ⅱ组患者肌注氟哌利多0.1 mg/kg和哌替啶1 mg/kg；Ⅲ组患者静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg. 三组患者在上述注射后20 min开始手术，若术中收缩压&>180 mmHg，适量给予乌拉地尔控制，若心率&>140次/min，分次给予艾司洛尔1~2 mg/kg，总量不超过3 mg/kg.
以美国惠普公司生产的生命参数监测仪连续监测患者术中心率、心电图、无创血压和氧饱和度，记录麻醉前，切皮后30， 60， 90 min的血压、心率和脉搏氧饱和度. 于麻醉前、切皮后30，60和90 min分别采外周静脉血，应用美国强生公司稳定型血糖仪测量血糖，其余标本室温放置30 min后以3000 r/min离心5 min分离血清， 采用放射免疫法测量血清皮质醇和胰岛素含量. 观察麻醉效果（优：切皮无反应，术中无明显牵拉反应，顺利完成手术；良：切皮无反应，术中牵拉反应明显，能完成手术；差：切皮时痛或手术中镇痛不全，需多次追加其他辅助药或改其他麻醉完成手术）以及有无声音嘶哑、霍纳氏征及牵拉反应等并发症.
统计学处理：计量数据以x±s表示，采用SPSS11.0统计软件对数据进行处理，计数资料与计量资料组间比较分别采用四格表确切概率法和方差分析，组内比较采用随机区组方差分析，组间比较采用完全随机方差分析，两两比较采用LSDt检验. P＜0.05 为差异有统计学意义.
2结果
2.1一般情况Ⅱ组和Ⅲ组患者的年龄、性别、体质量、手术时间组间比较均无统计学差异（P&>0.05）. 麻醉效果：Ⅰ组优9例、良8例，优良率85%；Ⅱ 组优8例、良8例，优良率80%；Ⅲ 组优8例、良8例，优良率80%，差异无统计学意义. 患者在麻醉期间产生的声音嘶哑、霍纳氏综合征、牵拉反应等并发症发生情况三组间均无统计学差异( P＞0.05).
2.2血流动力学和脉搏氧饱和度的变化三组患者麻醉前的收缩压、舒张压、心率以及脉搏氧饱和度均在正常范围，并且三组间比较无统计学差异（P＞0.05）. Ⅰ组患者的收缩压、舒张压以及心率在切皮后30，60和90 min的变化无统计学差异(P＞0.05)，Ⅱ组和Ⅲ组患者的收缩压、舒张压以及心率在切皮后30，60和90 min与麻醉前比较均增高 (P&<0.05)，切皮后30，60和90 min，Ⅰ组患者的收缩压、舒张压以及心率低于Ⅱ组和Ⅲ组(P＜0.05)，但Ⅱ组和Ⅲ组的收缩压、舒张压以及心率相比无统计学差异（P＞0.05）. 三组患者的脉搏氧饱和度在各时间点上无统计学差异(P＞ 0.05，表1). 表1血流动力学和脉搏氧饱和度的变化
2.3血清皮质醇、胰岛素和血糖变化三组患者麻醉前血清皮质醇、胰岛素、血糖比较无统计学差异（P＞0.05）. Ⅰ组血清皮质醇在切皮后30，60和90 min的变化无统计学差异（P＞0.05），Ⅱ组和Ⅲ组血清皮质醇在切皮后30，60和90 min与麻醉前比较均增高 (P＜0.05)，切皮后30， 60和90 min，Ⅰ组的血清皮质醇浓度低于Ⅱ组和Ⅲ组(P＜0.05)，但Ⅱ组和Ⅲ组的血清皮质醇浓度相比无统计学差异（P＞0.05）. 切皮后30，60和90 min，三组患者的血清胰岛素水平与麻醉前相比无统计学差异（P＞0.05），三组患者的血清胰岛素水平相比较也无统计学差异（P＞0.05）. Ⅰ组血糖浓度在切皮后30，60和90 min与麻醉前相比无统计学变化（P＞0.05）， Ⅱ组和Ⅲ组血糖浓度在切皮后30，60和90 min与麻醉前比较均增高(P＜0.05)，切皮后30，60和90 min，Ⅰ组血糖浓度低于Ⅱ组和Ⅲ组(P＜0.05)，但Ⅱ组和Ⅲ组血糖浓度相比较无统计学差异（P＞0.05，表2）. 表2患者血清皮质醇、胰岛素、血糖浓度的变化
从生理学角度讲，在应激原的作用下，机体可出现的一系列神经内分泌反应，其中以交感肾上腺髓质系统兴奋引起儿茶酚胺大量释放和下丘脑垂体肾上腺皮质分泌促肾上腺皮质激素和肾上腺糖皮质激素最为重要［5］. 交感肾上腺髓质系统兴奋引起儿茶酚胺大量释放可致患者血压增高和心率增快，下丘脑垂体肾上腺皮质分泌促肾上腺皮质激素和肾上腺糖皮质激素增加可使患者表现高血糖与高皮质醇血症，并且，有学者认为高血糖与高皮质醇血症是机体应激状态下代谢改变的重要标志之一［6］.
手术创伤和疼痛可导致机体出现明显的应激反应，过度的应激反应使机体出现各种并发症，引起器官功能不全，影响患者术后的恢复. 因此，抑制手术创伤和疼痛所致的应激反应是临床麻醉中的一个重要课题. 氟哌利多肌肉注射起效迅速，作用持续3~6 h，哌替啶肌肉注射后10 min可产生镇痛作用，作用持续2~4 h，氟比洛芬酯静脉注射后6~8 min起效，作用持续6 h以上，本研究中的三组患者在接受上述药物注射后20 min开始手术且将最长的观察时间设定在切皮后90 min，这样便排除了药物起效时间和作用时间不一致对实验结果的影响. 本研究显示，Ⅱ组和Ⅲ组患者的收缩压、舒张压、心率以及血清皮质醇在术中明显增高，表明颈丛神经阻滞复合氟比洛芬酯或氟哌利多和哌替啶难以完全抑制甲状腺手术过程中患者的应激反应，而Ⅰ组患者收缩压、舒张压、心率血清皮质醇在术中变化不大，提示颈丛神经阻滞复合氟比洛芬酯、氟哌利多和哌替啶有效抑制了甲状腺手术时的这一内分泌变化. 血糖也是评价患者应激反应水平的一个可靠指标. 应激反应时血糖增高的机制十分复杂，一方面应激状态下机体内的儿茶酚胺和糖皮质激素释放，抑制胰岛素的分泌和促进胰高血糖素的释放，使得肝糖原分解，使血糖的产生增多，另一方面应激状态下机体一定量的胰岛素所产生的促进组织细胞摄取和利用葡萄糖方面的生物学效应低于预计的正常水平. 我们研究表明，颈丛神经阻滞复合氟比洛芬酯、氟哌利多和哌替啶对甲状腺手术中的应激反应有良好的调控作用.
手术、创伤等伤害性刺激及伤害后炎症反应可导致炎症介质和致痛物质如前列腺素、缓激肽等的释放，它们除能直接致痛外，还可使组织炎症水肿，它们所造成的恶性循环使效应感受器敏感度增加，痛阈降低［7］. 哌替啶是常用的阿片受体激动药，氟比洛芬酯为非甾体抗炎药物，是由氟比洛芬经酯化后制成的可以静脉注射的脂微球靶向制剂，静注后药物靶向聚集在手术切口和炎症部位，水解生成氟比洛芬，形成较高血药浓度抑制前列腺素的生物合成，抑制外周和中枢神经系统敏感化，它具有靶向镇痛并可增强阿片类药物镇痛作用、不影响脑血流及氧合、不影响麻醉深度、不抑制呼吸的特点［8］. 此外，氟比洛芬酯还可减少组织中免疫反应介质缓激肽的升高水平. 本研究中Ⅰ组患者应激反应的指标明显好于Ⅱ组和Ⅲ组，这可能是由于氟比洛芬酯与哌替啶通过平衡镇痛的作用减轻了患者的应激反应.
综上所述，颈丛神经阻滞复合氟比洛芬酯、氟哌利多和哌替啶能够减轻甲状腺手术时应激反应所导致的血流动力学、皮质醇和血糖水平变化.
参考文献
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