关于超声引导下微波凝固治疗子宫腺肌症的临床应用

【摘要】 目的: 探讨超声引导下经皮腹腔穿刺微波凝固治疗子宫肌腺症的疗效和可行性. 方法：对37例经微波治疗的子宫肌腺症患者，分别观察其治疗前、治疗后1，3，6月经周期的临床表现(痛经、经期、经量)和血红蛋白值(Hgb)，并进行统计学比较. 结果：治疗前与治疗后各项观察指标比较存在显著性差异(P&<0.01). 治疗后1 mo患者经期和月经量可发生明显改善； 3 mo患者的疼痛表现有明显改善； 6 mo患者的Hgb较治疗前明显改善. 结论：微波凝固治疗子宫肌腺症是一种安全、有效、副作用小的微创治疗方法.
【关键词】 子宫肌腺症 超声介入 微波/治疗应用
　　0引言
　　微波凝固治疗(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)具有热效率高、凝固范围可靠、疗效确切、安全、无严重并发症等特点，是肿瘤微创治疗的又一途径，临床应用范围较广，肝脏等肿瘤治疗的报道较多［1］，但应用于子宫病变治疗的报道极少. 我们对37例子宫肌腺症患者进行了超声引导经皮穿刺PMCT，旨在探讨微波热消融治疗肌腺病的疗效及应用价值.
　　1对象和方法
　　1.1对象200604/200612西京医院门诊37例子宫腺肌症患者，平均年龄39（27～48）岁，平均病程5（2～10）a. 33例有刮宫病史，最多4次. 37例患者有不同程度痛经，经量增多、经期时间长和血红蛋白减少的临床表现.
　　1.2方法选择已婚和无生育要求妇女，治疗时间选在经期干净后3～7 d进行，病灶范围一般在4～6 cm较为适宜. 排除明显贫血、对该技术质疑并有心理障碍、有凝血功能障碍和心、肝、肾等慢性疾病者. 于术前检测患者肝、肾功能和血、尿、便常规，胃肠准备于术前夜服缓泻剂导泻，减少肠气干扰. 彩色超声检测病灶大小，了解其部位并定位于体表，治疗前18G穿刺活检针在病灶内部取组织两条，获得病理结果，由同一针眼引导微波治疗针进入超声监测仪，采用512彩色超声诊断仪，探头频率2.0～5.0 MHz. 微波治疗仪：治疗微波频率(2450±30) MHz，输出功率0～150 W连续可调，水冷循环系统，连续输出模式.
　　1.3评估指标术前评估患者疼痛采用打分法(numeric pain intensity scale，NPIS)［2］，0级为无疼痛，1～3级为轻痛，4～6级为中痛，7级以上为剧痛，让患者按其疼痛程度自行画圈. 经量评估统计为患者每次月经周期使用卫生巾的个数之和. 经期时间则计算每次月经的第一日至最后一日之和. 治疗中以汽化区大小初步估计微波热凝固的范围. 术后观察月经、贫血、痛经的改善情况.
　　统计学处理：计量资料以x±s表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P&<0.05为差别有统计学意义.
　　2结果
　　超声引导下可准确将微波治疗针导入治疗部位， 明确治疗针尖与病灶的关系， 并可根据需要适时调整微波针的治疗部位， 针尖显示率达到100%(图1). 治疗过程中， 微波针发热区随治疗时间延长， 热场汽化区由小变大的动态变化过程与病灶的关系可实时显示(图2~4)， 可指导治疗功率和时间， 降低因治疗热量外溢损害临近正常组织而导致的并发症.治疗前与治疗后4项观察指标比较存在统计学差异(P&<0.01，表1). 治疗后经期和月经量的变化在3和6 mo经周期观察值无统计学意义(P&>0.05). 痛经变化表现为1 mo与6 mo比较无统计学差异(P&>0.05). Hgb在1 mo与3 mo无统计学意义(P&>0.05). 表1微波治疗子宫腺肌症患者前后的临床变化
　　3讨论
　　子宫腺肌病近年来发生率有所上升.育龄期妇女发病率约占10%～15%［3-4］，在妇科疾病中发病率仅次于子宫肌瘤［5］，其病因和发病机制不十分清楚， 因此治疗结果亦不理想. 患者主要以痛经、经量增大、经期时间长和贫血等主要临床表现就医，该病目前临床治疗效果均不理想，药物治疗毒、副作用大，手术挖除病灶不彻底，易复发，而切除子宫又导致患者丧失器官、生活质量降低所以不愿接受，子宫动脉栓塞并发症较多. 因此，子宫腺肌症的难治疗性成为临床的难点，同时也成为研究的热点. 近几年，微创治疗技术的广泛应用和不断改进，使临床上的一些治疗难点有了新的治疗方法，微波治疗仪是其中的一种，其治疗机制是应用微波的热效应，在短时间内使靶组织凝固、变性和坏死，达到原位灭活或局部根治目的. 　　但在术时要注意：掌握仪器在不同功率和治疗时间对组织凝固范围和程度，以免邻近组织和器官受累，造成严重并发症. 对手术患者适应症筛选要控制，穿刺路线如有肠腔和膀胱影响要慎重. 治疗部位可选择在病灶血流较为丰富的部位. 治疗时动态观察治疗范围，汽化区距离边缘大于0.2~0.3 cm较为合适(图1~4). 对较大病灶设计治疗路线应采用先深部后表浅逐渐拔针法，每次凝固时间8~10 min不等， 微波功率50～70 W. 术中心电监护患者的血压、 脉搏、 心率等生命体征. 治疗后患者可门诊或住院观察.
　　本研究结果认为，超声引导下微波局部凝固治疗子宫腺肌症，对改善患者的临床症状其结果是可以肯定的，根据上述统计分析可以看出，治疗前与治疗后4项观察指标比较存在显著性差异(P&<0.01)，治疗后患者1 mo经期和月经量、3 mo疼痛程度以及6 mo患者的Hgb变化，均较治疗前有明显改善. 说明靶组织经微波热效应凝固后、病灶内部异常增生的丰富血管网闭塞，组织发生变性和坏死，从而达到原位灭活或局部根治的效果，与Schindl等［6］报道子宫腺肌病异位内膜的平均血管密度明显高于在位内膜，是造成患者月经量大和经期时间长的重要原因相吻合. 因此，患者在治疗后的1 mo经周期中，经期和经量改善是其早期表现. 而痛经程度的明显好转则出现在治疗后的3 mo经周期，这可能与治疗后手术对子宫的创伤需修复时间，以及坏死组织引起的炎性反应刺激宫缩排异有关. 由于患者经量增大、经期时间长从而造成贫血，而血红蛋白水平的升高则需要一定周期，所以治疗后HgB明显改善出现在6 mo经观察周期. 综上评价方法， 可客观反映子宫肌腺症患者治疗前 、后的临床表现和血红蛋白变化情况， 是微波治疗前、 后较为简便、 直接的观察方法.
　　超声引导微波治疗子宫腺肌症，具有创伤轻微、操作简单、重复性好、准确性高、监测动态适时等优点，是临床又一新的补充治疗方法，具有良好的应用前景. 其近期疗效可以肯定，因本组资料观察时间短，远期疗效还待于增加病例数和延长随访时间来进一步观察.

【参考文献】
［1］ 韩秀婕， 董宝玮， 梁平， 等. 微波治疗肝癌后局部细胞免疫变化及其对临床疗效影响［J］. 中国癌症杂志， 2007， 17(2): 135-138.

［2］ Wilkie D， Lovejoy N， Dodd M， et al. Cancer pain intensity measurement: Concurrent validity of three toolsfinger dynamometer， pain intensity number scale， visual analogue scale ［J］. Hosp J， 1990， 6(1): 1-13.

［3］ Giudice LC， Kao LC. Endometriosis［J］. Lancet， 2004， 364(9447): 1789-1799.

［4］ Story L， Kennedy S. Animal studies in endometriosis: A review ［J］. ILAR J， 2004， 45(2):132-138.

［5］ GianettoBerrutti A， Feyles V. Endometriosis related to infertility［J］. Minerva Ginecol， 2003，55(5):407-416.

［6］ Schindl M， Birner P， Obermair A， et al. Increased microvessel density in adenomyosis uteri ［J］. Fertil Steril，2001， 75(1):131-135.