关于负压辅助创面治疗在开胸术后感染创面中的应用

【关键词】 辅助创面 胸骨 感染

　　 0引言
胸骨处的皮肤与胸骨之间无肌层，软组织薄，皮下即为骨质，抗感染能力低，而开胸术的正中切口在此处，故开胸术后切口因组织损伤，愈合不良等因素均可导致感染，并可诱发胸骨骨髓炎及肋软骨炎. 近3 a来我科对该类创面早期进行负压辅助创面治疗，有2例病程3 wk的伤口，经负压辅助创面治疗10 d后治愈，3例病程3 mo的伤口，经负压辅助创面治疗10 d后创口分泌物减少、肉芽组织新鲜. 再行扩创，清除感染的胸骨死骨组织及切除感染的肋软骨后3 wk治愈.
　　1临床资料
开胸术后患者5例，均为男性，年龄40~50岁，伤口感染，溢分泌物时间3 wk~3 mo. 对感染的创面均使用海绵状多孔敷料（孔径0.5~1 mm）、硅胶引流管（长30 cm）、粘性聚酯薄膜（20 cm×15 cm）、微型电动负压吸引机器行负压辅助创面治疗. 消毒后，因胸部感染创面不大(约3 cm×1 cm)，故直接将多孔硅胶引流管，末端为扁平状(5 cm×1 cm)，按创面大小修剪后包裹单层纱布埋入创面内，外敷薄层纱布敷料，粘性聚酯薄膜固定，引流管的另一端连接微型电动负压吸引机器，维持负压20 kPa，创面分泌物和渗出物引流入负压瓶内，一般3 d更换敷料和引流管1次. 经7~10 d的持续负压吸引后可见创面分泌物减少、肉芽组织新鲜. 依创面情况，决定修复方法. 经负压吸引治疗7~10 d后，有2例病程3 wk的创面治愈. 不能愈合的创面则可能伴有胸骨骨髓炎，如伴有胸部持续疼痛，查体胸部有压痛点，则提示有感染性肋软骨炎，压痛点则为感染的肋软骨，此类病例需行清创手术. 术前作细菌培养和药敏试验. 术中用美蓝2 mL注入窦道内，梭型切除窦道口的皮肤，将蓝染的软组织彻底切除. 刮除胸骨的死骨，如有感染性肋软骨炎，则可见胸肋关节处骨质破坏，肋软骨为虫蚀状，或色泽改变. 此时将感染的肋软骨切除，我们最多切除4根肋软骨，未见并发症. 感染灶内的固定钢丝应予以去除. 如胸骨后有炎性肉芽组织亦应去除. 彻底清创后用30 mL/L h3O2及生理盐水反复冲洗术区，应用敏感抗生素于创面上. 置负压引流管，2～3 d后拔除. 按胸骨缺损的大小和创面的位置设计胸大肌肌瓣，蒂位于胸廓内动脉第二前穿支处，长宽比为2∶1. 可旋转或翻转肌瓣修复创面. 肌瓣下置负压引流管一根. 皮肤创面用切口健侧的旋转皮瓣修复，避免切口位于原窦道口处. 结果2例病程3 wk的创面，经负压辅助创面治疗10 d后，创面愈合. 3例病程3 mo的病例，有胸骨骨髓炎和感染性肋软骨炎，经负压辅助创面治疗10 d后，创口分泌物减少、肉芽组织新鲜. 再行扩创术，3 wk后治愈. 无并发症. 随访半年，未见复发.
　　2讨论
由于开胸心脏手术时间长，对胸骨处皮肤， 胸骨及胸肋关节均有损伤，而胸骨处解剖结构为皮肤、皮下、骨骼，无肌层，抗感染能力低. 如皮肤切口愈合不良，易致感染，且易诱发骨髓炎及感染性肋软骨炎，故伤口感染早期应积极处理，防止胸骨骨髓炎及感染性肋软骨炎的形成. 而负压辅助创面治疗适于感染创面的早期治疗. 本组有2例病程3 wk的创面，经负压辅助治疗10 d后，创面愈合. 　　　负压辅助创面治疗是由医疗中的负压吸引发展而来. Fleischmann等［1］报道将负压应用于创面感染的预防和治疗，结果发现所有创面清洁迅速，水肿消退增快，肉芽组织增生显著，创面感染发生率显著低于常规处理组. Argenta等［2］同样采用负压封闭装置对慢性创面的治疗，也取得了良好的效果. 近年来，创面负压封闭技术经过不断改进，应用范围也扩大到治疗急、慢性创面，术后感染创面，软组织与骨感染等. 现已证实负压封闭技术可显著提高创面的血流量，促进创面细菌的清除，以及肉芽组织生长. 免疫组化及细胞动力学研究表明，负压封闭可减轻创面的炎症反应，诱导组织细胞增殖，促进愈合等［3］. 负压辅助创面治疗主要有以下优点： ① 充分引流：多孔敷料和引流管与整个创面基底接触，使分泌物、渗出液和坏死组织及时吸入引流管及引流瓶.充分的引流使创面保持干净，无分泌物和渗出液蓄积. ② 不利于细菌生长：创面持续负压吸引和充分引流，除了保持创面无分泌物和渗出液蓄积，同时创面的负压吸引作用，增加了局部血液循环，使创面的抗感染能力增强，不利于细菌的生长，减轻炎症. 创面被贴膜封闭，阻止了外来细菌的入侵，避免交叉感染的发生. ③ 创面愈合速度加快：持续负压对创面周围软组织的吸引有利于缩小创面，刺激肉芽组织生长. 在炎症减轻的基础上创面愈合速度加快. ④ 操作简便，适应证广：负压技术除了不能用于肿瘤创面和出血创面外，适用于所有急慢性创面的治疗.
　　胸骨骨髓炎、肋软骨炎的治疗需彻底清创祛除炎性肉芽组织、胸骨的死骨和感染的肋软骨. 胸骨的缺损用胸大肌瓣或腹直肌瓣转移修复，以增加局部的血运和抗感染力［4］. 而术前创面负压辅助治疗可以改善局部血液循环，减少创面分泌物，使炎症局限和减轻，不失为一种有效的术前准备方法.

【参考文献】
［1］Fleischmann W，Lang E ， Russ M. Treatment of infection by vacuum sealing ［J］. Unfallchirurg， 1997，100:301-304.

［2］ Argenta LC， Morykwas MJ ， Vacuumassisted closure: A new method for wound control and treatment clinical experience ［J］. Ann Plast Surg，1997，38(6):563-576.

［3］许龙顺，陈绍宗，李学拥. 负压封闭治疗慢性创面的初步报告［J］. 现代康复，2001，7（5）:39-40.