0引言
进展性卒中属难治性脑血管疾病之一. 进展性脑梗死患者应早期应用抗凝药物. 由于普通肝素易引起出血，近年来低分子肝素已被广泛应用，但是我们在临床工作中发现，低分子肝素对进展性脑梗死疗效并不满意，而采用肝素持续微量泵入对进展性脑梗死的治疗取得了较好的临床疗效.
1对象和方法
1.1对象
本组82例均系本院住院患者，人选标准：①符合1995年全国第四次脑血管病学术会议关于急性脑梗死的诊断标准，并经头颅CT证实，发病6 h后神经功能障碍仍进行性加重；②首次发病，神志清，血小板计数及凝血四项正常. 排除标准：① 2次以上脑梗死，年龄大于75岁，昏迷，入院时CT已显示为大面积脑梗死者；②严重高血压，血糖＞11.1 mmol/L， 严重心、肝、肺、肾功能不全者；③既往有脑出血，近3 mo有手术或溃疡出血史，或正服用抗凝药物，排除短暂性脑缺血发作和血液病. 将上述病例随机分为肝素组和低分子肝素组各41例. 两组在性别、年龄、发病时间及神经功能缺损程度均无统计学差异（P&>0.05）.
1.2方法
入院后查头颅CT，血常规，凝血4项，将凝血4项中部分凝血活酶时间（APTT）作为本患者的正常对照值. 两组患者均接受脑梗死的常规护理及神经内科基础治疗. 肝素组用普通肝素100 mg加入生理盐水50 mL应用微量泵持续24 h，连续应用3 d，根据APTT调整肝素泵入速度使APTT维持在用药前的1.5～2.5倍，72 h后改为低分子肝素4100 U，皮下注射，2次/d，7 d后停用. 低分子肝素组入院后即给予低分子肝素4100 U，皮下注射，2次/d，10 d后停用. 神经功能缺损程度于治疗前，治疗后3，10，21 d分别进行评定. 统计学处理：计量资料均以x±s表示，采用t检验，显著性标准取α＝0.05.
2结果
2.1两组患者治疗前后NIHSS变化与低分子肝素组比较， 肝素组在治疗后3， 10， 21 d的NIHSS评分显著降低（P&<0.05）；与治疗前比较，肝素组和低分子肝素组在治疗后3，10 d的NIHSS评分显著升高（P&<0.05，表1）.
2.2凝血指标对比与低分子肝素组比较，肝素组APTT显著延长（P&<0.05）；两组血浆凝血酶原时间(PT)和血浆凝血酶时间(TT)两组治疗前后相比无明显差异（表2）.表1两组患者治疗前后NIHSS评分的变化（略）表2治疗前与治疗3 d后两组凝血功能各项指标对比（略） 3讨论
卒中进展的原因复杂，血栓进展被认为是进展性梗死的基木机制之一［1］， 它可导致组织坏死的扩展，使病变体积增加， 因而阻止血栓进展、防止血栓体积增大成为治疗进展性卒中的一个重要的靶点.
肝素是一种天然黏多糖，它可以通过抗凝血酶原活性，灭活凝血酶和活化因子，阻断凝血的连锁反应，促进纤溶活化；以及降低纤维蛋白原、抗血小板聚集和黏附，改善血液流变学，降低血液黏稠度，抗炎等作用［2］，阻断凝血过程的发展，从而有效防止梗死面积扩大. 低分子肝素，由普通肝素通过解聚而成. 但是低分子肝素对进展性脑梗死临床疗效并不令人满意，本组病例显示肝素组疗效明显优于低分子肝素组，原因考虑低分子肝素皮下注射后经一段时间的吸收后才达到作用的高峰，不能有效灭活各种内源性凝血因子. 而肝素持续泵入使药效直接作用于血液和血管壁并迅速达到肝素化，从而有效灭活各种内源性凝血因子，持续的微量泵入可以保持恒定的血药浓度.
虽然目前对于应用肝素治疗进展性卒中有一定的争议，认为抗凝治疗对预防神经功能进行性恶化并无帮助. 但近年来关于肝素治疗急性脑梗死已有可喜的临床实验［3］. 因此肝素可能为治疗进展性卒中较有效的治疗途径之一. 但需大样本前瞻性临床研究来进一步验证.
参考文献
［1］Christian W， Thomas M， Joachim B，et al. Neurologic worsening during the acute phase of ischemic stroke ［J］. Arch Neurol， 2005， 62:393-397.
［2］Schmidt W， Heuschmann P， Taeger D， et al. Determinants of IV heparin treatment in patients with ischemic stroke［J］. Neurology， 2004， 63: 2407-2409.
［3］Padma V， Fisher M， Moonis M. Role of heparin and lowmolecularweight heparins in the management of acute ischemic stroke［J］. Expert Rev Cardiovasc Ther， 2006， 4(3):405-415.