作者：杜明祯，樊桂玲，张龙月，阚淑娟，张海燕
【摘要】 目的 ：探讨阴道超声(Transvaginal ultrasonography，TVS)结合尿黄体生成素(LH)试纸监测卵泡发育、排卵时间及掌握促/超排卵时机在不孕症妇女诊疗中的意义。方法 ：TVS结合尿LH试纸测定54个自然月经周期(A组)、37个克罗米芬(CC)周期(B组)和21个绝经期促性腺激素(HMG)周期(C组)的卵泡生长、尿LH 峰、排卵、子宫内膜情况。比较3组卵泡生长速度、优势卵泡数、排卵时间、过早LH 峰和LUF(黄素化未破裂卵泡)发生率、尿LH试纸预测排卵的准确性。结果 ：B组和C组的卵泡生长速度明显快于A组(P &<0.01)。B组与C组的优势卵泡数均高于A组(P &<0.01)。比较3组卵泡生长速度，B组与C组明显快于A组(P &<0.01)。优势卵泡数：B组与C组的优势卵泡数均高于A组(P &<0.01)。C组排卵日子宫内膜厚度高于A组和B组(P &<0.01)。C组LUF周期发生率为16.67%，高于A组和B组(P &<0.01)。尿LH试纸测定阳性结果的排卵率为91%(95/105)。B组与C组周期过早LH峰发生率为12.8%。尿LH峰后100%在48 h内排卵。结论：TVS联合尿LH试纸测定对监测卵泡生长及预测排卵是一个简单易行、准确可靠的方法。
【关键词】 阴道超声;尿LH试纸;排卵;不孕症
Abstract: Objective: To evaluate the clinical value of transvaginal ultrasonography combined with luteinizing hormone (LH) urine test paper in prediction of follicular development， ovulation time and superovulation in diagnosis and therapy of infertility.Methods Transvaginal ultrasonography combined with LH urine test paper was used to measure the growth of ovarian follicles， the urinary LH peak，ovalution and endometrium in group A (54 natural menses cycle)， group B (37 CC cycle) and group C (21 HMG cycle).The growth velocity of ovarian follicle，the number of dominant follicle，period of ovalution， LH peak， incidence rate of LUF and reliability of predicting ovalution with LH urine test paper were compared in 3 groups. Results: The growth velocity of ovarian follicle in group B and C were much quicker than that in group A (P &<0.01). The numbers of dominant follicle of group B and C were much more than that in group A (P &<0.01). The positive rate of LH urine test paper was 91.26% (94/103).Compared with those in A and B，the thickness of endometrium during ovalution in group C was obviously higher(P &<0.001). LUFs incidence rate of group C was 16. 67%， which were higher than those in A and B (P &<0.01). The incidence rate of LH peak was 12.8%. There was an 100% incidence of ovulation within 48 hours after the urinary LH peak. Conclusion: Transvaginal ultrasonography combined with LH urine test paper is a convenient， precise and reliable method to monitor the growth of ovarian follicle and predict the ovalution.
Key words: transvaginal ultrasonography;LH urine test paper;ovulation;infertility
女性不孕症的发病率近年来有增高趋势，其中女性排卵障碍是导致已婚育龄妇女不孕的重要原因之一。阴道超声(TVS)能连续观察直接反映卵泡的形态学变化，了解卵泡发育和排卵的全过程，目前已成为监测卵泡发育排卵的重要手段[1]，但却无法预测排卵的时间。本研究对我科于2006年1月-2007年1 月对55例不孕妇女的112个月经周期进行了系统的观察分析，对卵泡发育情况进行了连续监测，并对预测排卵相关因素进行了探讨，旨在寻找简便、易行的卵泡成熟及预测排卵的指标，定时选择最准确的受孕时机和及时实施助孕技术，以提高妊娠率。现将结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 实验对象 2006年1月-2007年1月，我院不孕症门诊确诊患者，年龄23～33岁，不孕年限1～10年，每个患者连续观察2～3个周期并详细记录，其中资料完整的共112个周期，自然周期(A组)54个，克罗朱芬(CC)周期(B组)37个，促性腺激素(HMG)周期(C组)21个。CC周期是患者月经或撤退性出血第5天开始，每日50 mg(CC)，共5 d，排卵发生在停药后第7天前后。HMG周期是患者月经或撤退性出血后第5天，HMG 75～150 U/d肌注。卵泡成熟后，hCG 5 000～10 000 U肌注，通常在注药后36～48 h排卵。
1.2 实验方法
1.2.1 TVS监测卵泡发育及排卵：采用Sequoia-512型超声诊断仪，阴道探头频率为5～9 MHz，由专人操作，采用经阴道检查途径，从月经第9天开始，监测时间固定在每日上午，根据卵泡大小决定下次检查时间，一般卵泡直径&<10 mm，每3日检查1次，10～15 mm时每2日检查一次，≥15 mm每日检查一次，直至排卵。排卵后卵泡处呈不规则细弱点状回声，子宫直肠窝可显示少量液性暗区，测量子宫内膜厚度，记录内膜形态。
1.2.2 尿黄体生成素(LH)试纸测定：采用万华普曼生物工程有限公司生产的排卵预测试纸。当优势卵泡直径≥15 mm，每日予以测晨尿LH，如阴性则一直测至排卵日。根据尿LH试纸显示的标准来判断是否有LH峰出现，并指导不孕夫妇于尿LH峰后48 h内性生活。
1.3 统计学处理方法 多组均数比较用F检验。
2 结果
2.1 3组周期卵泡生长的比较 3 组卵泡生长在排卵前1～2 d速度增快，卵泡平均生长的速度，B组与C组周期明显快于A组，差异有显著性(P &<0.01)。排卵前2天B组与C组周期中卵泡发育速度明显快于A组，差异有显著性(P &<0.01)。B组与C组的优势卵泡数均高于A组，差异有显著性(P &<0.01)。B组与C组比较，差异有显著性(P &<0.01)，见表l。
2.2 尿LH试纸测定结果 阴性结果中，超声已证实4个周期排卵，4个周期为黄素化未破裂卵泡(LUF)，阴性结果的排卵率为50%(4/8)。阳性结果超声证实95个周期排卵，6个周期为LUF，排卵可疑3个周期，阳性结果的排卵率为91%(95/104)。阳性与阴性比较，排卵率差异有显著性(P &<0.01)。阳性预测排卵的敏感性，A组为96%(47/49)，B组为94%(33/35)，C组为75%(15/20)，C组与另两组周期尿LH试纸预测排卵的敏感性比较，差异有显著性(P &<0.01)，见表2。
2.3 3组排卵日子宫内膜厚度情况 C组排卵日子宫内膜≥10 mm周期占95%，A组占8%，B组占49%，差异有显著性(P &<0.01)，见表3。
2.4 LUF的发生率 A 组54个周期中4个周期出现LUF，发生率为7.4%，B组37个周期出现LUF 4个周期，发生率为10.8%，C组21个周期出现LUF 4个周期，发生率为19.0%，C组高于A组和B组，差异有显著性(P &<0.01)。
2.5 超声结合尿LH试纸预测排卵时间 从A组周期监测中发现，尿LH阳性的54个周期中，24 h内排卵有31个周期，占57.4%;24～48 h排卵有23个周期，占42.6%。表明尿LH峰后100%在48 h内排卵。
3 讨论
临床采用基础体温、宫颈黏液、血及尿中激素水平的变化来估计排卵，但这些检查均不能直接反映卵泡形态学改变，临床应用受到限制。用B超监测排卵指导临床用药，可直视卵巢内卵泡生长发育全过程，了解卵泡形态、大小，并可通过连续监测找出病因，动态观察卵泡生长发育成熟情况，准确预测排卵等[1]。尤其经TVS检查，患者无需憋尿，可以减轻患者痛苦，并具有图像清晰、测值更准确的优点，被认为是最可靠的监测排卵方法[1]。但超声无法精确估计排卵时间。血LH测定是预测排卵的金标准，但需反复抽血，患者较难接受，且不能立即出检测结果。而尿LH试纸检测方便、快捷。本研究取患者晨尿进行LH测定，阳性率达91%。发现尿LH峰出现后，超声证实100%在48 h内排卵，与国外报道的排卵发生在血LH峰值24～48 h以内相符[2]。在不孕症的诊治中，尿LH试纸预测排卵在辅助生殖工程中应用越来越受到关注，该方法简单、可靠，可取代繁琐的血LH测定。但尿LH试纸不能像超声一样直观地反映卵泡大小及LUF的存在，因此必须结合超声监测相互取长补短，有助于发现过早LH峰及LUF，二者联合使用值得推广。
本研究112个周期，尿LH试纸测定预测排卵的阴性结果中，有4个周期证实已排卵而无LH峰值，可能是由于只收集1次晨尿，此时尚未达峰值，而卵泡破裂却在24 h之内，故尿LH试纸呈阴性。6个周期为LUF，而未测到LH峰值，可能是由于周期中内源性LH缺乏，不能形成排卵高峰，卵泡不破裂。在阳性结果中，6个周期为LUF，超声显示卵巢包膜较厚，回声强，卵子排出困难，4个周期可疑结果，超声均证实已排卵。说明实际有LH峰出现，只是本资料尿LH峰被漏检，分析可能与检查次数少有关。本研究结果提示：尿LH试纸阳性预测排卵的敏感性，C组低于另两组周期的敏感性，差异有显著性(P &<0.01)。由于在超排卵周期中，常常引起内源LH分泌不足或其峰值过低，不能触发排卵。虽然成熟卵泡大小存在个体差异，但过早出现的LH峰，可使卵泡细胞异常成熟而排出，引起不孕及流产。本研究提示B组与C组周期中，过早峰发生率为12.8%，因每个优势卵泡发育，且E2水平比自然周期迅速增高，在注射hCG前而反馈性发生。过高的LH及过早的LH峰出现后，卵子减速分裂的抑制被解除，使未成熟卵泡过早黄素化，引起卵细胞过熟而不能受精或妊娠流产。本资料提示：C组LUF发生率为19.0%，高于A组和B组，差异有显著性(P &<0.01)，这可能与促/超排卵药物对体内激素环境干扰有关。尽管如此，使用促/超排卵药物可使优势卵泡的数目、大小及生长速度，均大于自然周期，差异有显著性(P &<0.01)。在正常的卵泡发育过程中，卵泡的成熟必须有高水平LH才能排卵，同时在排卵后，还需要一定水平的LH支持才能促进黄体的生成，在自然周期和药物诱发超促排卵治疗中，可由于正反馈的缺陷，使内源性LH峰不出现，导致排卵障碍，从而引起LUF 或黄体不足，影响受孕率。
优势卵泡直径为18.0～22.0 mm，提示卵泡成熟，而子宫内膜厚度为9.0～12.0 mm，提示子宫内膜之完全雌素化，有利于胚胎着床[3]。监测排卵日子宫内膜的厚度也是不孕症监测中的一项重要指标。有文献报道：适宜的子宫内膜厚度与超声类型相结合妊娠率较高，排卵前超声显示子宫内膜厚度及类型可反映子宫内膜的功能形态，预测胚胎着床及妊娠的可能性[4]。但子宫内膜预测排卵，结果不满意，文献报道称LH峰值时，内膜厚度差异大(4～15 mm)[5]。CC抗雌激素作用对子宫内膜生长的负面效应，HMG中的有效成分，FSH和LH可以促使卵泡细胞分泌雌激素，使子宫内膜增厚。有学者报道血清E、P水平与子宫内膜厚度无显著相关性，血清激素水平的高低不能直接反映内膜的薄厚，内膜厚度可能还受其他因素调节[6]。本研究表明：C组排卵日子宫内膜≥l0 mm周期占95%，高于A组和B组，差异有显著性(P &<0.001)。因此，监测子宫内膜厚度是否为预测排卵的指标有待进一步研究。
参考文献
[1]陈晓慧，程祥勇， 曲国田， 等. 经阴道超声在监测不孕症排卵中的应用[J].中国超声诊断杂志，2006，7(11):843-844.
[2]Mitwally MF， Casper RF， Diamond MP. The role ofaromatase inhibitors in ameliorating deleterious effects ofovarian stimulation on outcome of infertility treatment[J].Reprod Biol Endocrinol，2005，3(1):54.
[3]罗丽兰.不孕与不育[M].北京:人民卫生出版社，2000:414-416.
[4]Ben Said S， Lomet D， Chesneau D，et al. Differential estra-diol requirement for the induction of estrus behavior and theluteinizing hormone surge in two breeds of sheep[J].BiolReprod.2007，76(4):673-680.
[5]Hohmann FP， Macklon NS， Fauser BC. A randomized com-parison of two ovarian stimulation protocols with gonadot-ropin-releasing hormone (GnRH) antagonist cotreatmentfor in vitro fertilization commencing recombinant follicle-stimulating hormone on cycle day 2 or 5 with the standardlong GnRH agonist protocol[J].J Clin Endocrinol Metab，2003，88(1):166-173.
[6]徐阳，左文莉，吴此生.克罗米酚与HCG促排卵作用的临床观察[J].中国妇产科临床杂志，2003，4(1):49-52.