作者：董慧春，金平湖，蔡雪跃
【关键词】 胸腰椎骨折;护理;围手术期
胸腰椎爆裂性骨折指前、中柱在轴向压缩载荷作用下发生的损伤，是临床上常见的脊柱损伤[1]。随着现代建筑业及交通运输业的迅猛发展，高能量创伤日趋增多，严重的胸腰椎爆裂性骨折也日益增多。其常因巨大的暴力引起脊柱的三柱均受累从而导致脊柱的严重不稳，且常伴随伤椎后缘骨块移位凸入椎管导致压迫脊髓或马尾神经功能障碍。目前对于胸腰椎爆裂性骨折的治疗方案仍存在很多争议[2]。后路短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，但存在术后内固定失败和矫正度丢失的问题;前路手术减压彻底，但不利于处理后柱损伤且手术创伤较大。为此我院骨科自行设计了一期单纯经后路270 °椎管减压重建手术，尝试在减少手术创伤的同时，达到彻底的脊髓神经减压与可靠的三柱重建。自2005年2月至2008年7月本院采用此术治疗严重胸腰椎爆裂性骨折病人共31例，取得了满意疗效，但同时由于该术式存在手术时间较长，术中出血较多等风险，对临床护理工作提出了很高的要求，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，男19例，女12例，年龄23～51岁，平均34.3岁。受伤原因：高处坠落伤16例，交通事故10例，重物砸伤3例，其他损伤2例。术前均行X线及CT检查确定伤椎及三柱损伤情况。骨折节段：T11 3例，T12 6例，L1 12例，L2 7例，L3 3例。神经损伤按Frankel分级，A级6例，B级3例，C级10例，D级7例，E级5例。骨折按Denis分型，爆裂性骨折19例，屈曲分离型8例，骨折脱位型4例，均有严重三柱损伤，包括椎板骨折，小关节突关节骨折，椎弓根骨折等后柱损伤。手术时间2.7～5.3 h，平均3.6 h，出血量750～4 700 mL，平均1 200 mL。
1.2 手术方法 病人取俯卧位，胸腰椎稍后伸，腹部悬空。C型臂X线机正位投照，以伤椎为中心，在相邻上下椎体椎弓根中线投影处划线，此二线间距为切口长度，约 5～6 cm。逐层切开皮肤、皮下筋膜， 骨膜下剥离两侧椎旁肌， 显露伤椎及邻近上下脊椎棘突、椎板、关节突及横突。选择脊髓压迫严重或椎板、关节突损伤严重的一侧作为减压侧，另一侧为融合侧。首先在伤椎上下椎体置入4枚椎弓根螺钉，有脱位者进行复位。于融合侧安装纵向连接杆并撑开，以恢复伤椎高度，矫正后凸畸形，固定该侧椎弓根螺钉以维持减压时脊柱的稳定性，避免损伤脊髓。切除减压侧椎板，切除伤椎上下关节突及邻近上一椎体下关节突与下一椎体上关节突，显露并保护好脊髓和神经根，切断伤椎横突，并将伤椎侧方软组织剥离至椎体前方。用特制花刀及髓核钳将伤椎上下椎间盘及软骨板剥离并切除。用骨凿和各种角度刮匙等去除椎弓根，将硬膜前方骨折块以特制花刀推向前方椎体内，沿椎体外缘逐渐凿除骨折椎体，完成 270 °减压。视椎管减压情况，保留部分对侧椎体( 以不妨碍钛网置入为宜)。精确测量上下椎体间距离，选择直径20 mm、长度合适的钛网，用减压中获得的自体骨填塞，先将钛网经减压侧脊髓外侧斜向置入上下椎体间，然后摆正，透视正位像钛网位于中轴线，侧位像位于椎体中后 2/3 处。安装减压侧纵向连接杆，两侧纵向连接杆均适当压缩，并在融合侧椎板间和横突间进行植骨，最后安装横杆。留置引流管一条，逐层关闭创口。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：严重胸腰椎爆裂性骨折病人多是由于巨大暴力导致，病人常存在不同程度的心理阴影，对手术疗效和自身康复均有不同程度的怀疑。因此，术前对病人应耐心、细致地做好心理护理，并与病人充分交流，向病人介绍该手术治疗方案的优越性以及手术成功的范例，增强病人的安全感、信任感和康复信心。
2.1.2 完善术前准备：坚持“生命第一，但需保护脊柱，减少医源性、继发性和迟发性神经损伤”的原则[3]。本组病人均及时行腰围保护，尽量减少搬动次数。在将病人转移到MRI等检查台时，注意轴线翻身与正确移位，避免脊柱旋移或扭动，减轻由局部损伤引起的水肿和出血，预防医源性损伤的发生，避免加重原发损伤[4]。因手术创伤较大，术中出血多，对病人术前要进行充分的准备。除了配合医生完善各项检查外，同时需要嘱病人术前做好床上排便练习，以适应术后卧床之需要，减少或避免术后发生尿潴留或便秘的可能性。术前还应保证血源充足，以备术中大出血时急用。
2.1.3 加强皮肤护理：本组病人术前多伴有不同程度脊髓受压症状，部分病人合并有大小便功能障碍，容易出现褥疮而延误手术时机或增加术后切口的感染机会。我科根据其皮肤情况及自理程度进行了褥疮评估后，制订了不同的皮肤护理措施，如每2小时翻身1次，保持皮肤干燥、清洁，运用海绵垫圈腾空易受压部位，卧气垫床等防压器具对皮肤进行有效保护。
2.1.4 呼吸训练：全麻后特别是术后较长期卧床容易引起肺不张或坠积性肺炎，危及生命，因此术前应加强肺功能锻炼，增加肺活量，减少术后并发症。由经管护士专门指导病人进行有效咳嗽练习、呼吸操锻炼：缩唇呼吸，膈肌呼吸，反复吹气球或向水瓶内吹气泡，每日5次，每次10 min。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测：由于手术时间长，平均3.6 h，椎体静脉丛血运丰富以及残余椎体的大量渗血，术中失血量较大，平均1 200 mL，术后应去枕平卧6 h，予以心电监护及氧气吸入2～3 L/min，密切观察脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化直至平稳。保持输液通畅，出现失血性休克时，立即给予输血、补液等治疗。
2.2.2 保持有效引流：本组病人均于切口处放置负压吸引球，术后应妥善固定引流管，防止脱管或连接不紧，保持引流通畅，每小时挤压引流管1次，防止血块堵塞管道，避免引流管打折扭曲。 注意引流管与引流球衔接处是否打折。翻身时妥善固定引流管，防止脱出或受压。密切观察引流液的颜色、量和性质并做好记录。
2.2.3 神经系统症状的观察：由于行后路270 °减压植入椎体间Cage时有可能牵拉脊髓或神经根引起一过性的水肿，会导致双下肢麻木、疼痛、活动障碍及大小便功能障碍等一系列神经系统症状。术后检查病人的四肢感觉运动是否存在，及四肢感觉和运动的恢复情况，并与术前相比较。密切观察双下肢趾端血运和活动，密切观察肢体的温度、颜色和足趾的感觉活动情况，观察排尿、排便情况并及时记录。本组有9例病人术后主诉肢体麻木感加重，经 20%甘露醇250 mL每日2次静脉输入后，于术后3～4 d减轻，术后1周消失。
2.2.4 观察切口情况：密切观察切口渗血、渗液情况，保持切口敷料的干燥，如渗血过多或敷料污染时，及时更换敷料以预防切口感染。
2.2.5 预防并发症：①卧床期间定时翻身，按摩受压部位，以防褥疮发生。椎体行270 °减压切除后会对脊柱的稳定性造成一定的影响，翻身方法尤为重要。搬运病人时注意保持脊柱水平位，防止扭转。翻身时务必使脊柱在一条轴线上，不可扭曲，以保持脊柱的稳定，减少脊神经的损伤，避免内固定松动，致手术失败。后期可由护士教会家属正确翻身或移动的方法;②预防肺不张，由于全麻药物和气管导管刺激，呼吸道分泌物增多[4]，手术后宜采取平卧位，不宜过早采取半卧位及坐位。病人咳嗽无力加上切口疼痛，不敢咳嗽，所以术后容易继发肺部感染。术后生命体征平稳后，继续吹气球和吹气泡训练，减少气道阻力和无效腔。鼓励病人做有效咳嗽和深呼吸，一手按压切口，一手按压腹部协助连续轻声咳嗽，由经管护士在一旁指导和协助，以增加病人的安全感。同时给予雾化吸入来稀释痰液，每日2次;③术后导尿管要进行夹闭训练，有尿意时松夹排尿，排完尿后再夹管，预防尿失禁;④定期膀胱冲洗和尿道口擦洗护理，尽早拔除导尿管，保证每日水的摄入量，防止泌尿系的感染。
2.2.6 功能锻炼及康复指导：术后肢体功能的恢复是病人提高生活自理能力的关键。术后绝对卧床休息3～5 d，卧床期间保持脊柱稳定的同时活动双下肢，肢体按摩，早期被动及中后期主动屈膝屈髋运动，增强肌力，预防肌萎缩和下肢静脉血栓的形成，为离床活动做好准备。术后第3天拔除引流管后，当疼痛减轻时指导病人在床上做四肢伸屈运动，扩胸运动，肩关节、腕关节活动，双下肢直腿抬高锻炼及踝关节背伸跖屈锻炼，以增强四肢肌力及关节的灵活性。每次 20～30下，每日3～4次，循序渐进，以不疲劳为标准。如术中内固定坚强，术后第5天即可协助病人取半卧位，若病人无头晕、恶心等不适，再协助病人床上坐起。1周后可协助戴支具背心或腰围短暂下床活动。
2.2.7 出院指导：病人大部分康复锻炼时间将在医院外进行，故医护人员应在病人出院前制订详细的康复锻炼计划及注意事项，向病人及家属仔细讲解并示范，使病人出院后顺利康复。同时应注意以下几点：①为预防内固定脱位或折断，6 个月内避免做上身前屈动作，上肢禁止提拉重物，减少脊柱活动;②加强腹背肌的运动，腹部收缩运动时紧缩下腹及臀部肌肉，5 s后放松，恢复原来姿势;③带保护性支具背心固定3个月以上;④定期复查。
3 小结
严重胸腰椎爆裂性骨折通常需要前后路联合手术从而达到对脊髓彻底减压及重建脊柱三柱的目的，而后路270 °减压重建术只需单一切口便完成了前后路联合手术的目的，具有创伤小，对胸腹腔脏器干扰小，避免了取骨区的并发症，术后恢复快，减少了一部分护理工作负担，但同时对围手术期的护理工作提出了新的要求。针对本组病例的护理，我们体会到手术前做好心理护理，提高心理耐受能力，加强皮肤护理，指导呼吸训练及大小便训练，是术后早期康复的基础。因术中出血较多及处理椎体时暴露有限，术中对脊髓碰触的机会较大，术后密切观察生命体征及神经系统的变化很重要，同时要做好引流管和切口的护理。椎体行270 °减压切除后使脊柱的稳定性受到了一定的影响，用正确的翻身来保证脊柱的稳定性很关键。同时预防各种术后并发症的发生，指导病人进行有效的功能锻炼，出院前予以仔细的康复指导等，这一系列周密详细的护理可以大大缩短病人住院的时间和费用，取得了满意的治疗效果。
参考文献
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