医学生临床实践技能教学探讨

　　　　 作者：罗涛，张懋，冯静，李芳，段强

【关键词】 医学生临床基本技能培训

医学是一门实践性很强的学科，在临床医学教育中，培养学生临床思维能力和临床实践技能是教学的重要内容和主要环节，也是评估临床教学的核心指标。为了实现培养适应经济社会发展需要，符合全球医学教育基本要求，具有活跃临床思维和扎实临床技能医学生的培养目标，二年来，我们对改革和强化临床实践技能教学的途径、方法和手段进行了探索性实践［1-2］，对实习生进行岗前教育和包括病历书写、体格检查，以内外科为主的临床基本技能操作进行强化培训，促使其由学生向实习医师进行角色转换，收到了良好的效果。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　宁夏医科大学临床医学专业本科在我院实习的2002级学生39人，2003级学生33人，对照组为2001级学生51人。所有实习医师都由学校随机分配到各实习医院，其性别比例和理论学习成绩差异无统计学意义。

　　1.2 方法

　　1.2.1 培训内容

　　临床基本技能培训项目包括全身体格检查、病历书写、内科技能操作（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺）、外科技能操作：包括外科无菌技术操作（洗手法、穿衣、戴手套、消毒备皮，铺单）及外科手术基本操作（切开、止血、打结、清创、缝合、术后折线）；影像学、心电图、超声、实验室检查结果的解读和研判。培训内容按学校临床医学专业本科学生毕业实习大纲要求确定。

　　1.2.2 培训方法

　　对2002、2003级实习生上岗前进行强化训练；由临床学院资深临床专家对我院指导教师进行培训规范操作程序和方法，经考核合格后承担带教任务；组织学生观看《全身体格检查》音像教材；由指导教师边讲解边示范操作，在学生练习过程中反复纠正学生操作程序和手法错误，最后要求学生在规定时间内完成以学生为对象的体格检查，由同学和指导教师点评。
　　
　　对2002、2003级实习生岗前进行病历采集、病情分析、病历书写培训；先由教师讲授病历采集、病情分析、病历书写的基本要求和注意事项，门（急）诊病历、急诊留院观察病历、住院病历书写的规范要求，继而选2～3个单病种病历供学生采集病史，书写病历，由导师批改和点评。

　　对2002、2003级实习医师岗前进行内科和外科基本技能操作培训，通过专题讲授，观看相关录像或多媒体课件和教师示教后反复强化操作程序和手法练习。

　　对2002、2003级实习生岗前进行有关影像学、心电图、实验检查等辅助检查在临床上的应用教学。开设“X光、头颅CT检查结果对疾病诊断的意义”、“超声、心电图检查结果的临床解读”、“血、尿、便三大常规及生化检查结果对疾病诊断的意义”等专题讲座和辅导，以提高实习生对其解读、分析、研判能力。

　　内、外、妇、儿四大临床主干学科基本技能操作培训，做到任务内容定位到科室，项目落实到教师，包生到师，包教包学，责任到人，实行导师责任追究制。各学科中具有共性的基本技能（如病史采集、病历书写和全身体格检查）集中由专任教师指导培训，具学科特点的技能（如内、外、妇、儿）则由专职教师承担。培训教材选用由宁夏医科大学临床学院编写的《临床基本技能培训教程》［3］。

　　1.3 考核内容和方法

　　临床实践技能毕业考核包括技能考核和病历书写两部分。实践技能考试采用临床综合能力多站考试（Multiple Station Examination of Clinical Skills，MSECS），每个学生必须依据《考试大纲》要求通过以下三个考站的测试，测试时间每人80min，考试成绩总分值为100分。
　　
　　第一考站：病史采集和病例分析。考试采取阅读试题卡集中笔试，集中阅卷、评分方式。考试时间为25min，分值35分。

　　第二考站：（1）临床技能考核分为体格检查和内、外科基本技能操作的考核。（2）考试方法采用医学教学模拟人及学生之间相互进行操作，考官在学生进行操作时，提出相关问题。（3）考核形式为抽签，按抽取的签号内容进行相应操作的考核。

　　体格检查为局部系统的体格检查，以心、肺、腹部各系统（分值为15分）为主加一般检查或神经系统（分值为5分）进行抽签考核。考核时间限定为15min。基本技能操作（四大穿刺）和外科无菌技术操作（外科无菌手术操作及无菌技术操作）为选考项目，任意抽取其中一项进行考核。基本技能操作时间限定为15min，外科无菌技术操作考核时间限定为20min，分值20分，第二考站分值共40分。

　　第三考站：心电图、X线片、心脏听诊、肺部听诊。考试方法采用多媒体阅图及阅片，学生据此将答案写在答题纸上，主考教师阅卷评分。考核在电脑模拟室进行，通过电脑考试系统随机抽取X线片2张，心电图4张，心脏和肺部听诊各4道题。时间限定为20min，分值20分，医德医风由医院科教科评定，分值5分。

　　临床技能考核的考官由具有高年资主治医师及以上职称的教师担任。

　　病历书写部分，由科教科随机抽取实习生实习期间所写的住院病历，按照评分标准进行评分，分值100分。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS 13.0软件进行数据处理，三组之间数据的均数比较采用方差分析，二组间均数比较采用q检验，α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 不同年级的临床技能考试成绩分析

　　见表1。表1 2001、2002、2003级学生毕业考试临床实践技能成绩比较（略）

　　三个年级临床技能平均成绩差异有统计学意义（P＜0.05），2002级高于2001级（P＜0.05）。而2003级与2001级临床技能平均成绩差别不明显。评估后临床技能考核成绩有滑坡现象。

　　2.2 不同年级的病历书写成绩分析

　　见表2。表2 2001、2002、2003级学生毕业考试病历书写成绩比较（略）

　　2002、2003级与2001级的病历书写平均成绩差异有统计学意义（P＜0.05），而2003级与2002级平均成绩差别不明显。提示教学评估促进了病例书写的教学水平，且在教学评估后仍然保持着良好状态。

　　3 讨论

　　病史采集、病历书写、体格检查和临床基本技能操作是医生的基本功，这些年来医学生的基本功培养受扩招、临床实践教学病人资源匮乏、实习学生择业与考研及相关医疗法规的颁布和病人维权理念提高诸因素的影响，临床实践的时间和机会明显减少，医院对实习生的临床实践能力培养面临前所未有的困惑和挑战。经过二年来对实习生临床实践教学的探索，我们体会到实施以下措施是可行的和有效的：（1）加强临床教师的带教意识，教育严格培训遴选带教教师；（2）鉴于“诊断学”学习时间较长，临床见习动手实践机会少，相关知识已生疏，加强实习生的岗前教育和强化临床实践技能培训，促成角色转换，增强学生在临床实习过程中的自信性；（3）加强实习生管理，克服带教的放任性、松散性，建立制度化、规范化的管理模式；（4）将实习生临床实践技能教学任务定位到科室，项目落实到教师，包生到师，包教包学，实行导师责任追究制；（5）实行全面的临床综合能力多站考试，明确考核内容、方式、量化成绩评定标准，使学生明确学习目标和考核要求，促使学生重视岗前培训和加强日常反复训练；（6）加大教学资源投入，创建临床实践技能培训中心，购置多功能穿刺模拟人，心、肺听诊和腹部触诊模拟人等，为学生岗前培训、日常训练和考核创造条件；（7）主考教师应由通过培训的、教学责任性强，具有较丰富评估经验的教师来承担；（8）在难以得到病人积极配合的条件下，利用培训中心的条件，采用临床综合能力多站考试，与既往传统的床旁考核区别在于控制了考核内容的难易程度，所有学生面对的 “病例”都一样，且接受同一教师的评估，使考核更客观公正。

　　从本次探索改革结果看，实习生的病历书写能力2002、2003级比2001级有明显提高，临床实践技能操作能力2002级比2001级有明显提高，2003级比2002级有下滑。提示，二年来，我们改革临床教学实践的措施是行之有效的，有必要坚持下去。为了提高和巩固实习学生的临床实践技能教学水平，在新时期实现医学生临床医学教学的培养目标，加强实习生管理，持之以恒的强化实践技能的岗前培训和日常反复训练需要建立和坚持执行长效机制，做到常抓不懈是关键。

参考文献