作者：庞鹏，侍明海，张东，杨银学
【摘要】 ：为探讨核磁共振成像（MRI）在直肠癌术前诊断的应用价值，分析经手术病理证实的直肠癌患者32例患者资料。术前均行MRI检查， 采用1.5T全身MR仪（signa GE Medical systems），体线圈，行轴面平扫，以及轴面、矢状和冠状3个平面增强扫描及水成像。结果，MRI检出的阳性率为96.9%（31/32），MRI总符合率为76.7%（23/30）。其中在淋巴结转移符合率为60%（9/15），在周边脂肪浸润符合率为65.4%（17/26），在临近器官及骨盆浸润符合率为100%（4/4）;在Dukes’A期诊断符合率为75% （3/4）， 在Dukes’B期诊断符合率为90%（9/10），在Dukes’C期诊断符合率为68.75%（11/16）。MRI对直肠癌的诊断和分期有较大价值。
【关键词】 直肠肿瘤;核磁共振;肿瘤分期
直肠癌为消化道常见恶性肿瘤之一，发病率逐年升高，极大危害人民健康。准确的术前诊断并分期十分重要，直接关系到治疗方案的制订、术式的选择以及评估预后。由于胃肠道蠕动影响，MRI在胃肠道方面的应用明显受限。但直肠较固定，MRI显示直肠十分理想，传统的诊断方法多为指诊、直肠镜、钡灌肠等，但其用于直肠癌分期诊断，准确性较低，随着近年影像学的发展， MRI在直肠癌的诊断及分期中发挥越来越重要的作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2008年3月-2008年5月疑诊直肠癌患者32例，均能耐受MRI检查且无相关禁忌证，所有患者或有便血、大便习惯改变、腹部包块等表现，其中男18例，女14例，年龄34～76岁，平均58.6岁。全部病例均经手术和病理证实，术前未行放疗或化疗。MRI检查和手术间隔时间少于15d。32例病理分型:低分化腺癌4例， 中-低分化腺癌3例，中分化腺癌10例， 中-高分化腺癌10例，高分化腺癌4例，黏液腺癌1例。
1.2 MRI扫描技术与方法
采用1.5T全身MR仪（signa GE Medical systems），体线圈，层厚7 mm，层间1.5 mm。矩阵512×256，FOV40 ×40cm， 行轴面平扫，以及轴面、矢状和冠状3个平面增强扫描及水成像。轴面平扫T1WI采用SE序列和扰相梯度回波（SPGR）序列，后者1次屏气17～28s；T2WI采用快速回旋波（FSE）序列；增强扫描采用SPGR序列，对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA，0.1mmol/kg），手推团注后立即行MR扫描；水成像采用FSE序列。所有患者均于检查当日进行肠道准备（清洁灌肠或开塞露灌肛）以避免残留粪便的干扰。检查前10min给予盐酸山蓑若碱10mg肌肉注射以使肠道处于低张状态。
1.3 MRI分期标准
MRI分期参照CT分期的方法［1］；手术病理分期依据Dukes’分期法［2］。
2 结果
2.1 MRI与病理诊断直肠癌的符合率
肿瘤侵犯直肠周围脂肪的经MRI诊断17例，表现为肠壁不光整，肠周脂肪部分模糊消失，毛玻璃状、斑片状或条带状异常软组织信号，与经病理证实肿瘤侵犯直肠周围脂肪的26例中符合率为65.4%（17/26）。
肿瘤侵犯邻近器官表现为与邻近器官（子宫、膀胱、前列腺、精囊及盆腔结构）的脂肪间隙消失，邻近器官的肿大或增厚并信号异常，经MRI诊断4例，与病理证实（4例）均符合。
淋巴结转移由淋巴结轮廓是否规则和信号是否均匀来判断。MRI显示淋巴结T1WI高于肌肉信号，T2WI信号与病灶一致，经MRI诊断9例，病理证实15例淋巴结转移，符合率为60%（9/15）。
远处转移: 本组远处脏器由于未行MRI扫描，未做计入分析。
2.2 术前MRI分期与术后分期比较
本组32例直肠癌MRI显示原发灶31例，敏感性96.9%。Dukes’分期：A期4例，其中3例MRI诊断为T1期，1例诊断为T2期，符合率为75%（3/4）；B期10例， 其中9例MRI诊断为T2期，1例诊断为T1期，符合率为90%（9/10）；C1期16例， 其中11例MRI诊断为T3期，4例诊断为T2期，1例诊断为直肠炎，符合率为68.75%（11/16）。D期2例，由于远处脏器未行MRI扫描，未做计入分析。本组MRI在Dukes’A期诊断符合率为75% （3/4）， 在Dukes’B期诊断符合率为90%（9/10）， 在Dukes’C期诊断符合率为68.75%（11/16），总符合率为76.7%（23/30）。
3 讨论
3.1 直肠癌的MRI诊断
直肠癌近年来发病率逐渐上升，手术切除是对其治疗效果最明确的方法，而手术方式的选择必须基于术前对肿瘤浸润深度与范围的准确判断［3-4］，运用MRI等影像学手段对直肠癌进行早期诊断并准确分期十分必要。目前常用于直肠癌的MRI检查序列有SET1WI及T2WI。肿瘤在T1WI上表现为等信号或稍高信号，T2WI上呈高信号。
3.2 MRI对直肠癌术前分期能力的评价
术前对直肠癌的诊断方法包括直肠指检、肠镜、钡灌肠、CT、超声和MRI检查。直肠指检、肠镜、钡灌肠均不能很好判断直肠癌周围侵犯和淋巴结转移；CT虽然可同时显示腔内病变和判断腔外侵犯但术前分期的准确性仅为57.86%。直肠内超声具有术前分期和诊断准确性高、廉价而可重复性检查的优点，在直肠外科中起到非常重要的作用，其术前分期的准确性可达84.8%，但因腔内超声也有一定的局限性，对肿瘤造成直肠狭窄或肿瘤位于直肠上段者无法检查，且不能显示邻近骨骼的转移［5］。本组病例MRI术前分期的准确性为76.7%与Thaler报道的80.1%基本一致，显示出MRI对直肠癌术前分期的优势。由于MRI能较清楚地显示直肠的黏膜层、肌层结构，也能很好显示肿瘤、直肠周围脂肪及器官，给肿瘤术前分期创造了条件。肌层是肠壁的主要结构，在T2WI呈低信号环，该环的不完整或中断代表肌层侵犯，以此来区分T 期与T2期；当肿瘤浸润到直肠周围脂肪，引起直肠外壁轮廓不光滑、毛糙，轮廓不规则，或直肠周围脂肪信号不均，可肯定浆膜层的侵犯，肿瘤发展至T3期［6-8］。
对邻近器官的侵犯和邻近骨转移的显示MRI也具有独特的优势。本组4例邻近器官的侵犯均与手术病理相符。对于淋巴结的显示，Brown采用高分辨率MRI对直肠癌病例的437个淋巴结的大小、形态和信号强度与病理对照研究后认为，淋巴结是否转移不能单用大小来判断，而应根据淋巴结轮廓是否规则和信号是否均匀来判断，淋巴结轮廓不规则和信号不均匀比淋巴结大小对判断存在转移更有价值。本组病例中病理诊断淋巴结转移15例，而MRI仅显示 9例，准确性为60%（9/15），主要原因是淋巴结小于0.5cm和淋巴结位于肠系膜，尚不能将淋巴结与肠系膜血管与静脉丛区分，部分为腹主动脉旁淋巴结转移未包括在扫描范围导致淋巴结检出率降低。但MRI对直肠周围脂肪组织内和髂血管周围淋巴结的显示具有明显优势。
虽然昂贵的价格使MRI不能成为对可疑直肠癌患者检查的首选方法，但由于其具有无创性，高的软组织分辨率，多方位成像，且扫描野大，不仅能显示肠壁病灶、邻近器官的浸润及较大范围淋巴结转移外，还能显示肝、骨等远处转移的种种优点使其成为对直肠癌术前诊断并分期的一种十分有效的手段。
参考文献
［1］陈大伟．直肠癌局部侵犯范围的术前判断［J］．消化外科，2002，l（3）：160－162．
［2］吴在德，吴肇汉．外科学［M］.第6版．北京：人民卫生出版社，2003：511.
［3］Thoeni RF.Colorectal cancer radiologic staging［J］.Radiolgic Clinicsof North American， 1997，35:450.
［4］Zerhouni EA， Rutter C，Hamilton SR，et al.CT and MRI imaging instaging of colorectal carcinoma:Report of the radiolgy diagnostic oncology groupⅡ［J］.Radiology，1996，200:443.
［5］卢爱国，周玮，尹华.直肠腔内超声在低位直肠癌术前分期的作用［J］.中国内镜杂志，2002，8:17-18.
［6］顾晋．直肠肛门部恶性肿瘤［M］．北京：北京大学医学出版社，2007：82-85．
［7］Klessen C，Rogajla P，Tanpitz M．Local staging of rectal cancer：the current role of MR［J］．Eur Radiol，2007，17（2）：379-389．
［8］Kim NK，Kim MJ，Park JK，et a1．Preoperative staging ofrec talcancer with MRI accuracy and clinical usefulness［J］．Ann Surg Oncol，2000，7（10）：732-737．