【摘要】 为探讨肝硬化超声漏诊原因，提高肝硬化早期超声诊断率，回顾性分析我院2003年5月至2007年7月病理确诊为肝硬化而超声漏诊病例资料。191例住院患者中53例漏诊，漏诊率为27. 7%(53/191)，其中病理显示49例为小结节型肝硬化，占92. 5%(包括酒精性肝硬化、肝硬化并慢活肝、早期肝硬化)，4例为大结节型肝硬化占7. 5%。认为综合多个定量定性指标有助于各型肝硬化的超声早期诊断。
【关键词】 超声；肝硬化；漏诊
超声诊断肝硬化是一种无创、便捷的检查方法，为临床主要的检查手段。但肝硬化的成因、类型、程度不同等可造成肝硬化的影像表现不尽相同，对于非典型肝硬化易出现漏诊。为了提高肝硬化的早期超声诊断率，更好地为临床治疗服务，对53例肝硬化超声漏诊原因进行分析。
1 临床资料
我院2003年5月至2007年7月确诊为肝硬化的191例住院患者中53例超声(应用logic9、尖端影像超声诊断仪)漏诊，漏诊率为27. 7%。其中男36例，女17例，年龄21～78岁，平均54. 5岁。
2 结果
53例肝硬化B超漏诊的病理检查结果见表１。表１ 53例B超漏诊肝硬化的病检结果病理诊断例数构成比(略)
3 讨论
3. 1 小结节型肝硬化的漏诊
3. 1. 1 脂肪肝(主要为酒精性)后肝硬化(ALC)患者的漏诊
本组共11例，9例为男性。超声表现肝脏体积增大，形态饱满，包膜增厚，呈细波纹样，回声弥漫性增强、增粗，呈细波纹样，门静脉＞1. 4cm，脾脏厚度＞4. 0 cm。病理结果提示小结节型肝硬化，其内可见或多或少酒精性玻璃体。酒精性脂肪肝后肝硬化肝组织病理表现肝组织脂肪变性，纤维组织间隔联系着小叶中央静脉和汇管区，肝小叶被分隔，此型肝硬化多是小结节型［1］。因脂肪对超声有吸收作用，其后方声能衰减，成像不清晰，故其超声有特征性改变，表现肝大，近场回声密集，回声高，远场回声衰减，管道结构模糊。回声增强明显高于病毒性肝炎后肝硬化(LC)。肝实质回声因纤维化病变较弥漫，形成的纤维间隔较细小而疏松，假小叶结节小且大小均匀，声学界面小，声阻抗差异较小，回声不出现明显增粗，呈“斑点”及“鱼鳞”样改变，回声也较均匀，故ALC声像图改变不如LC 明显。因此不能完全依赖肝实质回声，忽略其它影像学表现，肝实质回声不典型，如果不结合其它指标综合分析诊断，容易误诊为脂肪肝。
3. 1. 2 肝硬化并慢性活动性肝炎的漏诊
本组共21例。超声表现形态大小正常或左叶略大，包膜增厚，呈细波纹状或锯齿状，回声增粗，分布均匀，肝静脉变细，走行未见改变，波纹样改变，门静脉＞1. 3cm，脾脏厚度＞4. 5cm。病理结果提示小结节型肝硬化。本组21例均有谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，部分病例有黄疸升高。小结节型肝硬化指纤维间隔较小而疏松，假小叶结节直径3～5mm，最大不超过10mm的肝硬化，超声影像学表现如上所述声像图改变不如大结节型肝硬化实质回声典型。若在此基础上伴发炎症活动，因炎性物质渗出，肝细胞水肿，即使已到肝硬化失代偿期，也会因为炎症使肝硬化的肝脏实质声像图改变尤其不明显，如果肝脏大小无明显异常，往往造成超声诊断出现假阴性［2］。其原因亦如上所述，慢活肝实质回声不典型，但往往并发症较多，如脾大、胆囊炎、腹腔积液等。因此全面细致检测其它影像学指标，有助于慢活肝并肝硬化超声诊断。
3. 1. 3 早期肝硬化包膜变化不明显造成的漏诊
本组17例。超声表现为肝脏形态大小正常或左叶略大，包膜光整，回声增粗，分布不均匀或均匀，肝静脉变细或走行改变、迂曲，胆囊正常或胆囊增厚、毛糙，门静脉＞1. 3cm，脾脏厚度＞4. 5cm。病理结果提示小结节型肝硬化。本组病例共同点是肝包膜描述正常，众所周知肝包膜异常亦是诊断肝硬化的重要指标［3］。肝包膜的通常分为五个等级，声像图呈白线条样回声，连续性好为0级；肝包膜轻度增厚，用3. 5MHz探头不易检出为Ⅰ级；肝包膜稍增厚，细水纹状，欠平整，超声测值＞2mm为Ⅱ级；肝包膜明显增厚，显示小结节状或节段状不连续为Ⅲ级；肝包膜明显增厚，回声增强，呈轻度波浪状，凹凸不平为Ⅳ级［4］。肝包膜0级和Ⅰ级时在普通超声诊断仪即非高频探头的超声诊断仪很难区分，几乎表现正常。早期小结节型肝硬化肝包膜可仅表现为Ⅱ级或Ⅲ级，往往达不到Ⅳ级［5］。肝包膜达到Ⅳ级后影像学诊断比较容易，但对于处在Ⅱ级和Ⅲ级的肝包膜部分超声医师不予重视。其原因有以下三方面：1)超声仪器探头频率的限制使肝包膜细微改变显示不清晰；2)超声医生对肝包膜Ⅱ级及Ⅲ级诊断标准认识不清晰；3)对早期肝硬化导致肝包膜轻微异常认识不清晰。因此造成肝包膜正常的假阴性，从而干扰肝硬化的诊断，造成漏诊。
3. 2 特殊大结节型肝硬化的漏诊
本组4例。超声表现为形态大小正常，实质回声增粗，分布不均匀，呈斑片样，包膜增厚，肝静脉变细，走行未见明显异常，门静脉＜1. 3cm，脾脏厚度＜4. 0cm。病理结果提示大结节型肝硬化。漏诊原因为此型肝硬化为非典型门脉高压型肝硬化。肝硬化病人中只有70％～80%有门静脉回流受阻，造成门静脉增宽，脾脏因长期淤血而肿大［6］。即有20％～30%的脾脏及门静脉在正常范围。文献对肝硬化但影像学未出现门脉高压表现的原因，未有明确报道，如果对非典型门脉高压的肝硬化的超声诊断过分依赖门静脉宽度、脾脏大小往往造成漏诊。
综上，肝硬化超声漏诊的主要原因是由于小结节肝硬化的病理特点，加之合并脂肪肝、慢性活动性肝炎，或者早期肝硬化的小结节型声像图更不典型所致；少数大结节型肝硬化漏诊主要为非典型门脉高压肝硬化，多因超声医师对此症认识不足造成。超声检查单项指标诊断敏感性和特异性有限，而综合2～3种定量和定性指标分析，用超声定量和定性指标结合分析，运用超声积分法诊断［7］，对判断肝纤维化的程度是有价值的，能检出和排除早期肝硬化［8］。
参考文献
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