作者：谢建军，李学仁，段海军，丁少云，孙建勤
【摘要】 为观察经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）加术后膀胱灌注治疗膀胱肿瘤的疗效，对26例浅表性膀胱肿瘤行TURBt+术后膀胱灌注（丝裂霉素、卡介苗等）治疗，其中5例合并良性前列腺增生，同期行经尿道前列腺汽化电切术（TUVP），观察疗效及并发症。结果26例患者成功实施TURBt 35例次，术后随访3个月至7年，12例肿瘤复发。TURBt+术后膀胱灌注是治疗浅表性膀胱肿瘤的首选方法，具有创伤小、恢复快、并发症少、可反复进行，疗效可靠等优点。
【关键词】 膀胱肿瘤；经尿道电切；膀胱灌注
膀胱肿瘤术后复发率高，膀胱灌注治疗可预防复发，保证疗效，提高患者的生存质量。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）加膀胱灌注治疗是目前治疗浅表性膀胱肿瘤最常用的方法［1］。2000年3月—2007年10月，我院对26例膀胱肿瘤患者行TURBt 35例次，术后加膀胱灌注丝裂霉素（MMC）等治疗取得了良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
本组26例，男21例，女5例，年龄32～78岁，平均59岁，合并有良性前列腺增生（BPH） 5例，原发性高血压7例，2型糖尿病2例，慢性阻塞性肺病2例，术前行膀胱镜检查及活检确诊。肿瘤单发16例，多发10例，肿瘤有蒂14例。肿瘤直径0. 5～5. 0cm。乳头状瘤3例，移行细胞癌23例（病理分级Ⅰ～Ⅱ级22例，Ⅱ～III级1例），肿瘤分布多位于膀胱两侧壁、三角区、输尿管附近，膀胱颈部及前壁次之。术前均行腹部彩超，静脉尿路造影（IVU）检查，了解患者肾功能、上尿路有无积水及占位病变。部分肿瘤较大及复发患者行腹部强化CT检查，了解肿瘤在膀胱壁浸润深度，便于临床分期，检查者均无盆腔、腹膜后淋巴结转移信息。
1. 2 手术方法
26例患者共行TURBt 35例次，使用美国Circon ACMI F25. 6汽化电切镜，以5% GS为灌洗液，采用腰硬联合麻醉，电切功率120～130W，电凝功率70～80W，麻醉成功后，取膀胱截石位，经尿道置入电切镜，观察膀胱内肿瘤部位、数目、大小、浸润情况，是否有蒂及与输尿管的关系，了解膀胱内是否有结石、憩室，前列腺是否增生等情况。对带蒂小肿瘤可直接切割基底部，深度切至浅肌层，边缘切至瘤体外1～1. 5cm正常组织，肿瘤直径大于2. 0cm者先从肿瘤边缘切起，范围扩大至2. 0cm，深至浅肌层，视情况辅以汽化电极汽化蒂部及周围黏膜。广泛生长浸润晚期高龄患者1例，仅进行止血及通畅排尿而行姑息性电切。5例良性前列腺增生合并有明显下尿路梗阻患者同期行经尿道前列腺汽化电切术（TUVP），均先行TURBt，蒸馏水反复冲洗后，改5%GS再行TUVP，8例膀胱侧壁肿瘤患者，术中3例发生闭孔神经反射，但未造成膀胱穿孔，采用凝切法，膀胱充盈100～150mL，有效预防了闭孔神经反射的发生。5例在麻醉师的配合下，采用静脉麻醉配合短效肌松药的方法，预防闭孔神经反射的发生。
术后留置F22三腔气囊尿管，以生理盐水持续膀胱冲洗，首次灌注在术后24h以内，丝裂霉素 30mg＋0. 9%NS 40mL，保留2h并转换体位。术后3～5d拔管。有4例多次复发患者（其中1例5年内复发6次），既往已行丝裂霉素、吡柔比星等药物灌注，再次手术后改行卡介苗（BCG）灌注，BCG 120mg＋0. 9％NS 50mL，1次/周×6次，1次/2周×6次，1次/月×6次；术后每3个月随诊1次。行尿RT、尿脱落细胞、尿路B超、膀胱镜等检查。
2 结果
26例膀胱肿瘤均一次性切除，单纯行TURBt治疗时间20～90min，平均40 min。TURBt联合TUVP治疗时间90～160 min，3例输尿管口附近肿瘤，肿瘤覆盖输尿管口，切除部分输尿管壁间段，术后随访并未发生输尿管狭窄；8例膀胱侧壁肿瘤患者，早期3例发生闭孔神经反射，采用凝切法或术中配合有效的静脉麻醉较好地预防了闭孔神经反射的发生。
本组病例均无膀胱穿孔、严重大出血及电切综合征（TURS）的发生，单纯TURBt患者术后常规膀胱冲洗1～2d，保留尿管3～5d，联合TUVP者冲洗至尿液清亮，术后5～7d拔除尿管，随访3个月～7年，复发率46. 1%，其中术后3个月复发1例，1年内复发4例，2年内复发7例，复发2次以上5例（1例5年内复发6次，2例3年内复发3次，2例3年内复发2次），反复行TURBt。联合TUVP治疗者术后无尿失禁、尿道狭窄发生。
3 讨论
浅表性膀胱肿瘤约占膀胱肿瘤的70％～80％。首选TURBt+膀胱灌注治疗，符合“保留器官的局部手术加化疗”这种国内外治疗肿瘤的新趋势。文献报道［2］，将TURBt与膀胱部分切除作对照，证明5年生存率及复发率方面，TURBt均优于膀胱部分切除。避免了多次开刀的痛苦，并可保留膀胱功能且不会造成膀胱肿瘤腹壁种植，但也有术中出血、闭孔神经反射膀胱穿孔及复发问题。
3. 1 对于并发症的防治
TURBt术中、术后出血发生率2％～12％不等，容易发生在那些病变广泛，切除面积较大及浸润性肿瘤患者，我们认为适当放慢手术速度，包括每一次切割时电极移动速度，在确切止血后再行下一步电切操作，遵循由小到大、由远到近和由困难到简单的原则可减少出血。电切多发肿瘤时应先切除小的肿瘤，优先处理困难部位的肿瘤，先处理膀胱颈部肿瘤，每切一处即彻底止血一处，手术临近结束时，降低膀胱灌注压力能及时发现并处理出血点；术中保持膀胱低压灌注（100～150mL），使膀胱保持一定厚度，切除肿瘤基底部时，应薄层切割，使用弧形切除法，以顺应膀胱的弧度，采用小功率、间断放电点切及凝切法，辅以静脉麻醉配合短效肌松药，可较好的预防闭孔神经反射；合并BPH的患者，应先行TURB，再行TUVP手术，本组5例BPH即行这种治疗，痛苦小、恢复快、治疗费用低，并避免了二次手术。
3. 2 膀胱移行细胞癌具有易复发的特点，TURBt术后肿瘤复发率达36％～70％。本组病例12例复发，5例多次复发，其中3例反复TURBt术后改BCG膀胱灌注治疗，随访12～36个月，暂未再次复发。是否BCG膀胱灌注治疗TURBt术后膀胱肿瘤复发疗效优于丝裂霉素，因本组临床资料尚少，有待于进一步观察。膀胱肿瘤复发与多方面因素有关：（1）与其多灶性、隐匿性和尿内的致癌物质长期刺激有关。因而膀胱肿瘤复发多为膀胱其他部位新的肿瘤形成，原部位镜下多为白色的瘢痕。（2）膀胱深肌层的淋巴管丰富，肿瘤入侵时，局部淋巴结转移多。（3）切除肿瘤基底部过浅，边缘过少易复发。我们认为预防复发的主要措施有(1)严格掌握TURBt的适应证。(2)术后规律的膀胱灌注治疗，选择合适的膀胱灌注化疗药物。(3)定期的复诊和随访制度。
参考文献
［1］郭应禄，何志富. 经尿道膀胱肿瘤切除术、泌尿外科内镜诊断治疗学［M］. 北京:北京大学医学出版社，2004:98.
［2］陈梓甫. 表浅膀胱癌的诊断与治疗［J］. 临床泌尿外科杂志，2003，18（5）:257.
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［4］周荣祥，程继义. 泌尿男生殖系肿瘤［M］. 北京:人民卫生出版社，2001:4.
［5］叶红伟. 静脉麻醉配合琥珀胆碱预防膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射［J］. 临床泌尿外科杂志，2006，(1):70.