【摘要】 为了解肺结核合并肺癌的临床特征，收集本院近5年来住院病人确诊为肺结核合并肺癌18例患者的临床资料进行分析。结果本组患者主要临床表现为刺激性干咳、咳血，少数患者表现为胸痛、发热。其中肺癌与肺结核位于同一肺叶者11例(61%)，其中在原结核病灶处恶变10例(56%)。肺结核合并肺癌与单纯肺结核临床表现相近，对迁延不愈的老年人肺结核患者且有致癌因素存在时，应警惕合并肺癌的可能。
【关键词】 肺结核；肺癌；临床特征
吸烟及大气污染、人们生活节奏加快和营养不科学等原因，导致肺结核和肺癌患者增多，致使肺结核与肺癌二者并存的机会增多、发病率上升。现收集本院近5年来住院病人确诊为肺结核合并肺癌18例的临床资料进行分析，以了解肺结核合并肺癌的临床特征。
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组18例患者中，男15例，女3例，男女之比5∶1；年龄44～75岁，中位年龄59. 5岁。其中44岁～ 2例，50岁～ 3例，60岁～ 6例，70～75岁7例。18例均患肺结核，病史1个月～22年。6例肺癌和活动性肺结核病灶同时发现；14例有吸烟史，吸烟史达20年以上者13例，占72%。
1. 2 诊断依据
肺结核诊断根据中华医学会结核病分会制定的肺结核诊断标准［1］，结合病史、痰结核菌阳性或痰结核菌阴性，但动态X线胸片示肺结核，抗结核治疗有效。依据病理和(或)细胞学检查阳性而确诊。
1. 3 临床症状
18例患者均有不同程度的咳嗽。咳血或痰中带血10例，胸背痛7例，发热11例，盗汗、乏力、体重减轻15例，胸腔积液5例。
1. 4 病理与分型
肺结核：慢纤洞型肺结核2例，浸润型肺结核13例。肺癌：腺癌8例，鳞癌6例，腺鳞混合1例，小细胞未分化癌1例，未定型2例，以Ⅲ、Ⅳ期居多。
1. 5 病变部位
肺结核：双上肺4例，左上肺5例，左下肺1例；右上肺7例，右上中下肺1例。肺癌：左上肺癌4例，左下肺癌3例，左中心型肺癌1例，右上肺癌7例，右主支气管癌1例，右下肺癌2例。其中肺癌与肺结核位于同一肺叶者11例。
1. 6 检查方法
1. 6. 1 胸部X线检查
一侧肺或两肺有片状、斑片状结核浸润影13例，右肺纤维化伴空洞1例。其中同时伴块影8例，伴肺段或肺叶不张3例，伴胸腔积液5例，伴结节影1例，住院后按正规抗结核治疗而病灶增大、增浓3例。
1. 6. 2 痰脱落细胞及病理
18例患者痰结核菌涂片阳性5例，阴性13例。痰脱落细胞检出癌细胞3例，胸水查到癌细胞4例，纤维支气管镜活检(包括刷检)确诊5例，淋巴结活检确诊1例，经皮肺穿刺确诊4例，手术病理证实3例。
2 讨论
2. 1 肺结核与肺癌并存的关系
近年来两者并存有增多趋势，其机制为钙化的淋巴结、结核性瘢痕、陈旧病灶、结核性支气管扩张、空洞等慢性刺激所致；而且两者同属于消耗性疾病一种会为另一种疾病的发生创造条件。国内外资料统计表明［2］，肺结核合并肺癌在临床所占不足10%，而尸检率高达30%。肺结核与肺癌的临床表现有相似之处，如咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、气促、乏力等，两病并存的主要临床表现与单纯肺结核或肺癌无异。肺结核与肺癌互为因果，结核致癌发病率上升，癌症致使结核恶化［3］；本组18例均有肺结核病史，无1例先患肺癌，男性多于女性。60岁以上占72%，吸烟者占78%，说明有吸烟史、年龄＞60岁的肺结核患者更易合并肺癌。本组18例中肺结核合并肺癌以腺癌居多，占44%，鳞癌次之，占33%，与文献报道以肺鳞癌居多不符。本文18例中多为浸润型肺结核合并肺癌，占72%。二者并存同一肺叶的有14例，占61%。说明肺结核是肺癌的一个危险因素，肺癌趋向于发生在曾被结核累及的一侧。有文献报道［4］，与一般人群比较有结核病史者男女肺癌危险度分别升高38%和173%，如将有结核病史的非吸烟者与一般人群中非吸烟者比较，则男女肺癌危险度分别升高72%和179%。故可以将有肺结核病史者作为肺癌的高危险人群。
2. 2 影像学征象对鉴别诊断肺结核肺癌并存的注意点：对18例肺结核并存肺癌的临床、X线与手术、病理对照结果进行了分析，病例的特点是：(1)年龄大；(2)均有长期吸烟史；(3)肺结核先发于肺癌；(4)近期有咳嗽、胸痛、咯血症状；对于肺结核并存肺癌的患者，X线检查能全面提高肺内病灶的整体表现及分布情况，但由于非明显肿大癌性病灶与肺结核病灶存在同影异病现象，即片状影、空洞、钙化灶、肺不张等征象既可以存在于结核病灶中，也可以存在于癌性病灶中，并且肺结核合并肺癌尤其是早期肺癌临床症状相似，肺内癌性病灶除明显肿块影外无典型的特异性表现，所以对影像学诊断有一定难度。当X线胸片上原结核灶内外新出现带毛刺的小颗粒影；边缘毛糙、密度不均，有空泡征，形态奇异的小片状影；边缘毛糙、密度不均的小结节影；局部膨胀增大，边缘毛糙的索条影；发展较快的肺不张伴同侧肺门逐渐增大时，应警惕肺结核与肺癌并存。长期稳定或治愈的肺结核，临床症状突然再现(如咳嗽、血痰等)，在肺结核病灶的基础上由不具体的片状阴影演变成团块状阴影，大小不等，呈圆形、椭圆形或不规则形，边缘早期多不清楚，以及长到一定大时边缘可清楚，可见分叶征、毛刺征时，应警惕肺癌所致阻塞性炎症及肿块的存在［5-6］。结核灶内常因有局部钙化，而显示密度不均、部分致密，钙化灶边缘可光滑清楚。癌性病灶的密度多不均，病变较小的片状阴影内可有细小颗粒或空泡征，内无钙化。尤其需要注意的是：当肺结核的好发部位出现肿块、炎症及肺不张或其他阴影，在治疗过程中病灶继续增大，应考虑到并存肺癌。肺内团块状病灶在进行性增大的同时，出现肋骨破坏者，无疑是并存肺癌。远离结核病灶的孤立性厚壁空洞，虽有液面，经治不愈，要想到是并存癌性空洞，尤其对有空洞形成而痰结核菌阴性者应注意。本组有1例双上肺结核并存左上叶尖段的癌性空洞而误诊为肺脓肿，经抗炎治疗2个月，空洞未见缩小，查痰癌细胞后才明确诊断。单侧肺门影增大、双肺突然出现粟粒状阴影、突然出现胸腔积液而中毒症状不明显者应高度警惕并存肺癌［7］。
2. 3 肺结核并发肺癌容易误诊，可能原因如下：①痰中发现抗酸杆菌即确诊为肺结核；②原有肺结核病史，一旦出现呼吸道症状就误认为结核复发或进展；③结核与肺癌的X线表现缺乏特异性；④痰脱落细胞学检查对低度恶性肿瘤阳性率低。因此我们认为，结核患者出现下列情况之一时，应警惕合并肺癌的可能：①原陈旧性结核病灶部位出现新的片状阴影而无结核中毒症状；②高龄结核患者出现刺激性呛咳、痰血、进行性呼吸困难；③抗痨治疗中原有病变趋向扩大进展；④40岁以上肺结核患者出现增长迅速的胸腔积液。应积极作各项辅助检查，以免贻误肺癌的诊断。
总之，肺结核与肺癌并存关键是如何早期发现，关系到患者的预后，对肺结核患者如有持续性胸痛、血痰、长期吸烟史、肿瘤家族史、肺内同一部位反复发作的感染、X线显示上叶前段、后段、下叶基底段出现的肺不张、胸腔积液迅速增长且为血性、活动性肺结核抗结核治疗后病灶进展等都应引起高度重视，为患者的诊断和治疗争取时间。
参考文献
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［2］潘毓萱. 对PCR技术在结核病诊断应用及我国研究现状的几点看法［J］.中国防痨杂志，1997，增刊：336.
［3］王德元. 胸部肿瘤学［M］.天津：天津科学技术出版社，1994：1.
［4］戴自英. 实用内科学［M］.第11版. 北京：人民卫生出版社，2003：241.
［5］张经建，潘伯荣，周汉高. 中国误诊学现状［M］.北京：中国医药科技出版社，1999：153-154.
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［7］张洁，柳苍生. 肺结核与肺癌并存影像诊断研究［J］.医学理论与实践杂志，2006，19(6)：673.