作者：陈中伟，张茂，罗汝斌，干建新
【摘要】 目的 探讨急诊科医师应用超声在重症监护病房对多发伤合并胸部损伤患者的临床价值。方法 浙江大学医学院第二附属医院急诊科重症监护病房于2008年2月至2009年2月收治的严重多发伤合并胸部损伤的91例危重患者，由急诊科医师行床旁超声检查，其结果与床旁胸部X线检查进行对比，以胸部CT结果为“金标准”，判断其临床价值。结果 在91例病例中，床旁超声确诊120例次，漏诊13例次，超声确诊率90.2%；床旁胸部X线确诊85例次，漏诊48例次，X线确诊率63.9%，超声诊断胸部损伤的一致性高于胸部X线检查。结论 重症监护病房的急诊医师利用实时床边超声检查诊断多发伤合并胸部损伤比胸部X线具有更好的敏感性，其快捷、高效、安全、经济的优点，值得临床推广应用。
【关键词】 多发伤；胸部损伤；超声检查; 急诊;重症监护
10多年来，美国多家创伤中心的外科医师已经成功地操作、诊断及讲述了创伤或重症患者的超声检查［1］。我国浙江大学医学院第二附属医院急诊科也于2004年开展了此项业务，对胸腔积气、积液（血），肺挫伤、肺不张，心包损伤积血，腹腔积液（血），大静脉插管及股总静脉血栓的诊断方面进行了临床工作。本人2008年在浙江大学医学院第二附属医院急诊科访学，期间在重症监护病房对91例多发伤合并胸部损伤的患者常规进行超声检查，探讨急诊科医师应用超声在重症监护病房对多发伤合并胸部损伤患者的临床价值，现将资料进行分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
来自于浙江大学医学院第二附属医院急诊科重症监护病房于2008年2月至2009年2月收治的严重多发伤合并胸部损伤的91例患者。其中男76例，女15例，年龄12～85岁，平均44岁。致伤原因：交通事故55例，高处坠落24例，重物挤压7例，摔伤5例。所选病例均由急诊科医师行床边超声检查，并在行超声检查后完成胸部X线及胸部CT检查。
1.2 方法
应用机器为SSD-900便携式超声机（Aloka株式会社，日本），病人多为半卧位或仰卧位，首先将探头置于胸前壁锁骨中线约第3、4肋间，采用探头与肋骨平行的横断面（也可行矢状断面或纵断面交替进行）扫查发现有无气胸，气胸的声像图特征为“肺滑行”征及“慧星尾”征消失［2］。第二步在左胸前壁心前区观察心脏及心包有无损伤及积血情况，心包积血声像图特征表现为心包脏层与壁层的分离，内为无回声。第三步在腋后线第9、10肋间处观察有无胸腔积液（血）的情况，探头缓慢向头侧移动显示肋膈角处有无液性无回声区，当见到液性无回声后，探头从该区上缘起沿肋间逐一作斜向或横切面观察，胸膜腔积液时声像图特征为胸膜腔脏壁层分离，分离的间隙内为液性无回声区充填，并可以见到低回声的肺“漂浮”在液性无回声中间，无回声区的范围视积液量的多少而不同，在液性暗区的最大深度处定位并测量，可大概估计液量的多少。少量积液仅存在于肋膈角部，显示为壁层胸膜与脏层胸膜以及横膈之间的三角形无回声区，失血量＜500mL；中等量积液为胸壁与肺组织间液区增宽达4～5cm以上，肺组织略受压失血量500～1000mL；大量积液为胸壁与肺组织间液区增宽达10cm以上，失血量1000mL以上。床边超声检查后3h内行床边胸部X片及胸部CT检查，以CT结果为“金标准”，评价急诊科医师应用超声对多发伤合并胸部损伤的诊断价值。
2 结果
本组3例大量气胸及2例胸腔活动性出血患者因病情危急行床边超声检查后直接急诊行胸腔闭式引流及开胸术，手术证实诊断无误。其余86例最终经CT确诊为气胸15例次，胸腔积液（血）62例次，肺挫伤51例次，心包积液（血）4例次，创伤性膈疝并胃破裂1例次。急诊医师应用超声诊断气胸13例次，漏诊2例次，原因为气胸量极少；诊断胸腔积液（血）58例次，漏诊4例次，均为少量血胸；诊断肺挫伤45例次，漏诊6例次；诊断心包积液（血）4例次，无漏诊；可疑膈疝1例次。在91例病例中，床旁超声确诊120例次，漏诊13例次，超声确诊达90.2%。
床边胸部X片诊断气胸6例次，漏诊9例次；诊断胸腔积液（血）48例次，漏诊14例次；诊断肺挫伤30例次，漏诊21例次；诊断心包积液（血）1例次，漏诊3例次；创伤性膈疝并胃破裂1例次漏诊。床旁胸部X线确诊85例次，漏诊48例次，X线确诊为63.9%。
本组床边胸部X片检查对气胸、胸腔积液（血）及肺挫伤的漏诊率分别达到60%、23%及42%，床旁超声的漏诊率则为15%、7%及13%，两组比较差异有统计学意义。
3 讨论
胸部X线片及CT检查目前仍是临床诊断胸部创伤最常用的方法，床旁摄片机的出现为危重患者胸部情况的评估提供了非常有效的工具。但重症监护病房的患者病情危重，拍片时不能按要求行站立位拍摄，多为平卧位或半卧位，再加上床旁摄片机的功率小均可影响拍片的效果，导致其敏感性下降。本组床边胸部X片检查对气胸、胸腔积液（血）及肺挫伤的漏诊率较床旁超声的漏诊率高。胸部CT的分辨率高，能清晰的显示胸腔内的少量气体、液体及占位，对气血胸、肺挫伤、心包积血及膈疝的诊断率较高，并能准确反映气体及液体的数量，为治疗提供方案。但缺点是不能在床旁进行，需要到特定的场所，这对血流动力学不稳定及正在呼吸支持的患者来说要冒很大的风险，另外检查及等待结果需要一定的时间，对重症患者有可能贻误最佳抢救时机，虽然CT检查的敏感性高，但上述缺点很大程度限制了其在危重症患者方面的应用。
多发伤中约1/4的创伤病人直接死于胸部创伤，另外1/4的死亡与胸部创伤有关，胸部创伤的及时诊断及正确治疗对多发伤病人的预后起着重要的作用。目前国外越来越多的急诊医师应用超声独立对创伤进行重点评估（focoused assessment with sonography for trauma，FAST），即“FAST评估”，其范围包括胸腔及胸腔内脏器（如肺脏、心包腔及大血管）、腹腔、盆腔积液及大血管损伤等。超声仪已成为重症监护病房的标准配置设备之一。有人担心超声诊断气胸的敏感性和特异性，Dulchavsky等医师研究表明可以成功地利用超声检查外伤患者是否存在气胸，且敏感性达到95%［3］。通过临床实践，我们总结其优点在于:①由主管医师亲手操作床旁B超，能结合病人临床表现，及时做出准确判断，并缩短诊断时间，为抢救患者的生命赢得了宝贵的时间［4］。本组91例病例中，床旁超声确诊120例次，漏诊13例次，超声确诊率达90.2%，而床旁胸部X线确诊率为63.9%，超声诊断胸部损伤的敏感性高于胸部X线检查，床旁超声检查的确诊率虽略低于CT检查，但其等待出结果的时间要优于CT检查；②床旁超声检查方便快捷，便携，经济，无创，无放射性，操作时受外界环境影响小，不需要来回搬动病人及特殊体位，尤其对危重病人不适宜反复搬动者更显出其优点，其对急诊、创伤、心脏科和ICU危重患者的快速评估显示出良好的效果［5］；③对病情变化的危重病人可以反复进行动态评估，及时发现病情变化，并做出相应处理，本组有3例大量气胸及2例胸腔活动性出血患者因病情危急行床边超声检查后直接急诊行胸腔闭式引流及开胸术；④能早期发现各种并发症而得到及时治疗，从而降低病死率和缩短患者在重症监护病房的住院时间［6］；⑤根据病情需要，临床医师可在B超引导下行胸腔穿刺，引流，及早清除胸膜腔积血，且引流后可动态观察治疗结果［7］，本组有46例胸腔积液（血）患者在B超引导下用中心静脉导管行胸腔穿刺，引流，取得了较好的临床效果。 重症监护病房的急诊医师利用实时床边超声检查多发伤合并胸部损伤的患者，可以及时得到患者病情的诊断信息，将之作为每天查房体格检查的重要补充，可以减少鉴别诊断的时间而立即着手进行相应的治疗，如引流、手术止血等。总之，运用床旁超声检查对胸部创伤的应用范围愈加广泛，具有快捷、高效、安全、经济的优点，比胸部X线具有更好的敏感性，值得临床推广应用。
参考文献
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［3］Dulchavsky SA，Schwarz KL，KirKpatrick A，et al.Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax［J］.J Trauma，2001，50:201-205.
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