【摘要】 目的 探讨脑动静脉畸形出血误诊为脑外伤性血肿的原因。方法 回顾性分析6例患者的发病、临床表现、CT及手术治疗。结果 脑动静脉畸形出血与外伤性血肿有时相像，易引起误诊。结论 动静脉畸形出血可合并脑外伤，应注意鉴别。
【关键词】 动静脉畸形破裂；误诊；外伤性血肿
脑动静脉畸形（AVM）是脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常并对正常脑血流量产生影响的先天性疾病［1］。是神经外科常见的血管性疾病，其发病率为0.04%～0.5%，占颅内占位性病变的5%～9％；发生颅内出血的概率为50%～68％［2］。临床表现以畸形血管破裂出血为最常见症状，急性发作时可突发意识丧失合并脑外伤，易误诊为脑外伤。2007年2月至2008年2月笔者在北京解放军总医院学习期间共收治6例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例均为男性，年龄19～38岁，平均30.5岁。
1.2 临床表现
均有头部外伤昏迷史，均诉头痛，其中冲击伤4例，对冲伤2例，均经头颅CT检查，证实为脑内血肿，其中颞叶5例，枕叶1例，无颅骨骨折。均诊断为脑外伤性血肿。
1.3 治疗方法
全部行血肿清除，去骨瓣减压术。术中均见血管异常增多，为畸形血管团。麻醉诱导降低血压，沿病灶周围电凝表浅的供血动脉，然后游离病变的表浅部分，进而在病变尖端游离，最后分离与病变尖端相连的血管蒂.见到扩张的动脉可使用临时阻断夹，确认是否为主要供血动脉，还是过路动脉，并可以判断血流的方向。病变分离至最后再断引流静脉。术中快速病检报告为畸形血管，确诊为脑动静脉畸形。术中出血800～1200mL，输血600～1000mL。
1.4 结果
本组无死亡病例，术后全部行脑血管数字减影（DSA）检查，评估手术效果，5例未见异常，1例残留，为单支供血，单支引流，行30% NBCA栓塞治愈。术后无癫痫、偏瘫、失语、二便失禁现象。均治愈出院。
2 讨论
2.1 误诊原因
出血是动静脉畸形最常见的首发表现，在所有的AVM相关的出血中，60％为脑实质内的，30％为蛛网膜下腔，10％在脑室内［2］。分析本组误诊原因有以下3点：（1）病史缺失。本组3例无目击者，3例有目击者但无法判断昏迷与外伤的先后，既往无头痛、癫痫等有意义的临床症状，无家族史。提示对受伤机制不明确的脑内血肿要考虑AVM的可能。（2）对受伤作用力与受伤程度缺乏有效评估方法。本组均无颅骨骨折，病灶位于脑实质，脑表面无挫伤灶。（3）本病临床较少见，入院时患者已有明确手术指征，且病情紧急。未仔细阅读CT片，故造成误诊。
2.2 临床特点及诊断
颅内出血是造成动静脉畸形患者死亡的主要原因，其预后与出血部位及出血量密切相关。幕上脑出血量如达到正常脑容积的10％，将危及生命，而幕下血肿更为危险［3］。多突然发病，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、颈项强直、偏瘫及昏迷等高颅压综合征。由于AVM多为静脉型出血，出血量较动脉瘤破裂为少，病死率较低。血管造影仍是目前诊断AVM最可靠的方法。其典型影像表现为动脉期可见粗细不等，扭曲迂回的血管团，有时表现为网状或血窦状，供血动脉多增粗，引流静脉早期显影。由于盗血，病变以外的动脉显影不良，部分较小和（或）自身栓塞的AVM常不显影。脑血管造影可明确AVM部位，畸形血管团的供血动脉及引流静脉，对临床诊断和制定治疗方案有重要价值［4］。对于部分来不及行DSA检查的患者，CT扫描可以定位，明确脑内有无血肿。典型表现为血肿周围的蜿蜒状，弧形凹入或尖角形轻微高密度影等影像可大致判断血管团的位置。增强后病灶边界清晰，不规则，有混杂密度，附近可见粗大的引流静脉［1］。MRI检查可清楚显示畸形血管团，病灶呈低信号或无信号，表现为血管“流空现象”，可明确病灶与周围结构关系。在AVM显示上MRI要优于CT。CTA、MRA、DSA各有优势［5］。
2.3 手术体会与预后
显微手术切除是彻底治疗脑AVM的最好方法之一，目的在于阻断供血动脉，切除畸形血管团，解除盗血，预防出血。（1）术前要充分备血，本组术中出血较多，如单纯补充晶体液致血液稀释，可引发或加重出血。（2）常规准备血管临时阻断夹，以利有效止血。（3）术野出现非喷射性动脉样出血，应按AVM处理。（4）术中要先处理动脉，后处理静脉。切除部分或全部畸形血管团送病理证实。
在出血急性期因血肿的存在，创面不清晰，脑组织肿胀，畸形血管团不易辨认，分离血管团时止血困难，加上急诊手术，可能思想上准备不足。有学者建议二期处理血管团为妥［6］。
另外需要注意高血压脑出血与AVM的区别。对于下列情况可能有AVM存在：(1) 没有明确的高血压病史，尽管发病后血压较高；平时可能有或无头痛，或癫痫病史。（2）有颅内压增高症状甚至意识障碍，但症状发展较高血压脑出血缓慢。（3）年轻患者且出血部位为非典型的高血压脑出血部位。(4) CT显示血肿边界不规则或影像呈混杂密度，有钙化及血肿周围轻度水肿。
参考文献
［1］王忠诚.神经外科学［M］. 武汉：湖北科学技术出版社，1998:633－651.
［2］赵继宗，王硕，隋大立，等. 2086例脑动静脉畸形临床特征［J］. 中华神经外科杂志，2004，3:113-117.
［3］张岩，赵继宗，王硕，等. 脑动静脉畸形颅内出血的急诊手术治疗［J］. 北京医学，2005，27：471－473.
［4］白如林，黄承光，陈左权，等.NBCA血管内栓塞治疗颅内动静脉畸形 ［J］. 介入放射学杂志，2002，11(5): 324-326.
［5］孙继勇，耿跃然，刘怀军. CTA，MRA，DSA诊断颅内动脉瘤的对比研究 ［J］. 中国实用神经疾病杂志，2006，9（2）: 24-25.
［6］陈衔城，徐宏治.脑动静脉畸形破裂出血急性期的手术治疗［J］. 中华神经外科杂志，2007，22: 589-591.