【摘要】 为了解改良外剥内扎术对环状混合痔的疗效，比较分析采用消痔灵注射外剥内扎后正中纵切横缝术治疗环状混合痔62例（治疗组）和传统外痔剥离、内痔结扎术治疗22例（对照组）资料。结果，残留混合痔治疗组为0%，对照组为100%；平均愈合时间治疗组为13.1d，对照组为26d；瘢痕发生率治疗组为0%，对照组为77.3%，肛管狭窄发生率治疗组为0%，对照组为13.6%，两组各方面疗效治疗组优于对照组（P＜0.01）。表明经改进的外剥内扎术克服了传统手术瘢痕多、肛管变形、常需多次手术等缺点，是治疗环状混合痔较为理想的手术方法。
【关键词】 环状混合痔；手术；临床观察
环状混合痔严重影响着患者的生活质量，手术是治疗该病的主要手段。我院肛肠科改进环状混合痔传统的外剥内扎术式，治疗环状混合痔62例，临床效果满意，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
自2005年1月至2008年12月，将临床84例无手术禁忌证的环状混合痔患者随机分为治疗组62例和对照组22例。治疗组男28例，女34例，年龄28～72岁，平均42岁；病程3～34年，平均8.2年。对照组男9例，女13例，年龄29～62岁，平均45岁；病程3～38年，平均7.9年。曾行1次以上手术治疗组11例，对照组3例。行药物治疗组52例，对照组17例。行注射、激光等治疗治疗组7例，对照组2例。伴有其他疾病但无手术禁忌证的患者9例，其中高血压病患者6例，治疗组4例，对照组2例，糖尿病患者治疗组2例，对照组1例。主要症状均为肛门反复有物脱出，需用手送回或肛门肿物脱出难以回纳，伴疼痛、滴血或喷射状出血。两组一般资料差异无统计学意义。
1.2 手术方法
治疗组：采用消痔灵注射外剥内扎后正中纵切横缝术。术前准备和肛肠常规手术相同。采用椎管内麻醉，麻醉满意后取右侧卧位，常规消毒铺巾、扩肛，回纳脱出痔核。在内痔痔核上采用1∶1消痔灵注射液四步注射法注射，按摩注射部位。将截石位3、7、11点作为主切口，截石位1、5、9点作为辅助切口。从截石位11点混合痔开始依次沿各混合痔的外痔外缘轻轻提起，紧靠外痔边缘做V形切口，用血管钳提起皮瓣，以剪刀结合徒手完全剥离外痔静脉丛至齿状线上缘约0.3cm，大弯血管钳钳夹内痔基底部并在钳下作8字缝扎，剪去结扎线上2/3痔体残端。对各痔体缝扎高度错落有致，避免处于同一平面上。将各痔体切口间残留皮瓣下的曲张静脉丛予以切除，残留皮瓣宽度不小于0.3 cm。然后在后正中做放射状切口，长约3cm，深约1cm，并离断部分内、外括约肌，扩肛达两指，横行全层缝合后位切口。修整其余切口，适当缝合部分外痔切口。充分止血，创面皮内1%亚甲蓝封闭，油纱条填压创口，塔形纱布块加压包扎，宽胶布固定。对照组：采用消痔灵注射外剥内扎术。术前准备、麻醉、体位同治疗组，酌情在截石位1、3、5、7、9、11点位行消痔灵注射外剥内扎术，对于两个较大混合痔之间的小混合痔予以保留，切口亚甲蓝封闭，油纱条压于切口上，塔形纱布块加压包扎，宽胶布固定。
1.3 术后护理
两组病人术后禁食24h，后均正常饮食，鼓励多食蔬菜和水果并适量饮水。适量使用抗生素。第1次大便费力时应用开塞露协助排便。有其他疾病的患者，依据会诊意见同时进行认真观察和治疗。每日便后祛毒汤加味熏洗坐浴后换药至创口愈合。
1．4 统计学方法
结果采用SPSS统计学软件进行统计处理。
2 结果
2.1 疗效标准
依据《中医肛肠科病症诊断疗效标准》［1］制定。痊愈：症状消失，痔体消失。好转：症状改善，痔体缩小。未愈：症状、体征均无变化。
2.2 疗效
改进的术式较好地克服了传统术式的缺点，达到无残留混合痔，一次性治愈，术后愈合期短（平均13.1d），肛门基本保持原形；术后无出血、切口感染、缝合切口开裂等并发症发生，见表1、2。两组残留混合痔、2次以上手术率、术后并发症、愈合时间差异均具有统计学意义（P＜0.01，P＜0.001）。表1 两组疗效比较（略）
3 讨论
混合痔的治疗以消除肛垫下移和外痔对局部的刺激为目的，手术是治疗该病的主要手段之一。混合痔的传统手术方法为外痔切除、内痔结扎，适用于痔核较小，数量≤3个，并相对独立的混合痔。目前国内对环状混合痔主要治疗措施仍是手术治疗［2］。环切术常因术中出血多，术后易致肛门失禁、狭窄、黏液漏出、黏膜外翻、畸形和肛门功能障碍等后遗症，已被淘汰［3］。外剥内扎术作为经典的手术方法，临床上应用广泛，该法切除肛垫本身，治疗效果好，但是手术时间较长，出血较多；术后往往容易发生疼痛、创面水肿、出血等并发症；创面愈合较慢，黏膜完全覆盖常需要4周以上；若切除组织过多，会后遗黏膜缺损、肛门狭窄、便意迟钝等［4］。目前对环状混合痔的手术方式进行了多样的改进，如毛洁松采用内痔结扎矫形皮瓣加侧切术治疗环状混合痔［2］，刑云丽等采用内套外剥齿状线保留术治疗混合痔［4］，都取得了较好的临床效果。由于为了避免手术引起肛垫缺失、肛门狭窄，过去通常要保留部分小的混合痔，从而使部分患者有残留混合痔，留下了2次手术的隐患。过多的切除混合痔，可引起肛垫缺失、肛管皮肤缺损、肛门狭窄、血液回流不畅，出现局部水肿、括约肌痉挛、便秘、疼痛、新的结缔组织外痔形成等诸多问题。
通过临床设计和观察，本组资料设计的消痔灵注射外剥内扎后位纵形切开横行缝合术亦较好的解决了传统外剥内扎术的缺陷。改进的外剥内扎术具有如下优点：（1）疗效确切、损伤小、术后愈合快、疗程短（比对照组短7d），以肛门缘截石位3、7、11点为主切口，以截石位2、5、9点为辅助切口，最大限度地切除肛缘1周的外痔，同时，适度保留皮瓣并部分缝合，缩小了切口，缩短了愈合时间；（2）后遗症少，主切口外剥内扎注射术，设辅助切口并内痔硬化剂注射，最大限度地保留了肛管皮肤和肛垫组织，基本恢复了肛管的支持结构，使术后肛门生理、解剖关系接近正常，减少了后遗症的发生；（3）并发症少，无肛门狭窄。后位切口纵形切开横行缝合，扩大了肛门周径，避免了因内括约肌痉挛收缩而产生的剧痛，恢复了正常的血液、淋巴循环，避免了术后切口水肿、肛门狭窄等并发症的发生；（4）术后排便疼痛程度明显减轻。后位纵形切开横行缝合是治疗肛门狭窄的有效术式，它扩大了肛门周径，避免了粪便通过肛管时对肛管的过度被动扩张，可有效地缓解肛门排便时的压力；（5）无残留混合痔的弊端。传统手术为了避免术后肛门狭窄，通常将大的混合痔切除而将小的混合痔暂时予以保留，导致混合痔残留。对照组所有患者都有混合痔残留。改进术式将所有混合痔予以切除，避免了残留混合痔的弊端；（6）减少2次手术的发生。由于传统术式容易残留混合痔使患者术后仍存在混合痔的症状而要求再次手术，从而增加了患者的痛苦。对照组2次手术8例。改进术式由于无残留混合痔的弊端，从而避免了2次手术的发生；（7）祛毒汤加味熏洗坐浴既初步清洁创面，又能抗菌消肿促进伤口愈合。由于改良手术的上述优点，有效地避免了肛门狭窄、残留混合痔、出血、切口水肿、缝合切口开裂、切口感染黏膜外翻等并发症的发生。
治疗组术后随访少量病例有结缔组织形成。一是由于保留皮瓣时没有将皮瓣下的曲张静脉丛完全剥除造成切口水肿而形成的；二是由于部分患者后正中切口对和不好、缝合张力较大造成局部血液淋巴回流障碍而形成的。大都无临床症状，而没有其他并发症的发生。为了保证手术的疗效避免并发症的发生，术中及术后应注意以下几点：（1）主切口以切除痔体为度，外痔部分切开皮肤后，皮下曲张静脉丛以徒手剥离为主，要尽量保留肛管皮肤和肛垫组织，以免影响术后肛门生理功能；（2）切除外痔时要彻底剥除或切除皮瓣下附着的静脉血管团或结缔组织，只保留皮肤，避免术后水肿；（3）“8”字缝扎应牢固，特别是第一结打紧后再持续用力约10s，避免术后结扎线松弛或脱落出血；（4）辅助切口要小，以切除多余皮瓣及皮下曲张的静脉丛为度并缝合，减压切口要深浅适度，以免辅助切口愈合迟缓；（5）后位切口切断括约肌要适度，以术后肛门能容纳两指为度，既达到扩肛的目的，又避免肛门失禁；（6）术后可适当使用通便药物保持大便质软通畅，避免患者久蹲造成局部淤血以利于切口恢复，并酌情使用抗生素治疗，避免切口感染；（7）切口缝合线在术后48h就可陆续拆除，避免缝合处针孔感染；(8)术后应用抗生素应控制在1周内，避免过度使用造成肠道菌群失调；（9）各缝合切口特别是后正中切口在换药时予以碘伏棉球或纱条湿敷，可有效地避免缝合切口感染；（10）对伴有高血压病和糖尿病的患者，在术前、术中及术后每天监测并应用降糖和降压药物，是保证他们伤口顺利愈合的关键。
本术式是在传统外剥内扎术式基础上进行改进，较好地保护了肛管上皮及肛垫组织，避免了肛管狭窄的发生和皮赘遗留，是治疗环状混合痔较理想的手术方法。
参考文献
［1］国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:132.
［2］毛洁松.内痔结扎矫形皮瓣加侧切术治疗环状混合痔的临床研究［J］.中国肛肠病杂志，2005，25（3）: 25.
［3］黄乃健.中国肛肠病学［M］.济南:山东科学技术出版社，1996:689－695.
［4］刑云丽，杨巍.内套外剥齿状线保留术治疗混合痔临床观察［J］.中国肛肠病杂志，2008，28（3）:23.