作者：蔡磊， 郭玉林， 侯登华， 朱力， 李宁福， 龚瑞， 赵建国
【摘要】 目的 总结肝硬化再生结节(RN)、肝不典型增生结节(DN)和小肝癌结节的核磁共振表现并探讨核磁共振(MR)诊断价值。方法 回顾分析60例结节性肝硬化病例(合并DN 7个，肝癌结节16个)MR检查资料，患者行脂肪抑制的T1WI、T2WI、正反相位T1WI及动态增强扫描和弥散加权(DWI)扫描，总结肝内结节的信号特点。结果 在常规脂肪抑制下肝硬化结节T1WI多为等信号或稍高信号， T2WI多为低信号，增强后与周围正常肝组织强化相似或信号稍低;DN在T1WI多为较高信号，T2WI多为稍低或等信号，增强后强化不明显;癌结节T1WI多为稍低或等信号，偶有稍高信号，T2WI多为较高信号，DWI为高信号，强化多为动脉中晚期强化，门静脉期以后强化减退。结论 核磁共振可以对大多数RN、DN和小肝癌结节明确诊断和鉴别。
【关键词】 癌;肝硬化;再生结节;磁共振成像
核磁共振成像(MRI)在肝脏的应用近年得到了巨大的发展，特别在对肝脏肿瘤性病变的诊断与鉴别上，国内外专家学者从多方面进行探讨与研究[1-2]。本文对宁夏医科大学附属医院放射科利用3.0T高场强设备行肝脏MRI的60例肝硬化病例分析研究，以评价高场设备在鉴别和诊断肝内小结节病变的价值。
1 材料和方法
1.1 资料 收集我院在3.0T核磁共振扫描仪上检查的患者60例，男54例，女6例，年龄29～71岁，中位年龄51岁。其中合并肝不典型增生结节(DN)7个，肝癌结节16个，分别为手术或CT、DSA、超声及临床相关实验室检查综合判断证实。
1.2 方法
1.2.1 仪器 使用美国GE公司SIGNA EXCITE 3.0T GE HCGEHC扫描设备，8通道(US )TORSOPA体部线圈。
1.2.2 扫描序列 所有病例均行横轴位T1WI、脂肪抑制T2WI 平扫，横轴位动态增强 T1WI 及脂肪抑制轴位及冠状位 T1WI延迟扫描。T1WI 采用 FSPGR序列，TR 180～220ms，TE 2.4/5.8ms，FOV 38cm×38cm。层厚6mm，层间距1.5mm;T2WI 采用 FSE-XL序列， TR 6000～7500ms，TE 102.9ms;层厚 6mm，层间距1.5mm，FOV 38cm×28.5cm，矩阵288×224;增强扫描为MBD/LAVA，TR 2.6ms，TE 1.2ms，FOV 44cm×39.6cm，矩阵320×192，NEX: 0.75。对比剂为钆喷替酸葡甲胺(Gd-2DTPA)，采用MR专用高压注射器推注，用药剂量0.1mmol·kg-1，注药流率2.5mL·s-1，分别于注药后在不同时间扫描得到动脉期、门静脉期、平衡期和延时期的图像。
2 结果
2.1 结节性肝硬化 肝体积正常或缩小，肝表面多有结节状改变，肝左右叶比例失调，右前叶常萎缩，左外叶和尾叶代偿性增大。肝内表现为小结节或大、小结节混合存在，小结节为直径≤3mm的细小粟粒状，大结节直径≥3mm，T1WI 呈等或稍高于正常肝组织的信号强度，T2WI 示肝内弥漫分布大小不等的低信号结节，周围是相对高信号的纤维间隔或正常肝组织(图1-a、b，见封2)。增强扫描再生结节动脉期无强化，门静脉期及延迟期与周围肝组织强化相仿或信号稍低于周围肝组织。
2.2 合并癌结节 合并16个癌结节表现为 T1WI稍高2例，等或稍低信号14例;T2WI均为较高信号，1例在正反相位T1WI中出现正相位高信号，反相位低信号;弥散加权像(DWI b=800)中均为高信号，增强扫描14个癌结节动脉期明显强化，门静脉期及延迟期强化减退、信号低于周围肝组织，2个癌结节表现为门静脉期及延迟期强化。DN 7个均表现为T1WI信号高于肝硬化再生结节，T2WI中4例为较低信号(图2-a、b，见封2)，1例为较低信号结节中含稍高信号结节，2例等信号不能分辨，增强后无明显强化(图2-c，见封2)。其中3例为手术证实，4例在随后的MRI随访中7～18个月后T2WI全部转为高信号，出现甲胎蛋白异常增高，增强表现与癌结节相同，临床诊断指标符合肝细胞肝癌并行栓塞治疗。本组病例中，RN和DN中只在延时强化时可以看到部分网状的纤维间隔，均未看到有假包膜形成，而16个癌结节中有10个可以看到比较清晰的T2WI低信号包膜，且包膜在动态增强中有明确的延时强化征象(图3，见封2)，因此，有无包膜形成可以作为癌结节与RN和DN的鉴别特征之一。
3 讨论
国际胃肠病学会1995年对肝内结节进行的统一命名方法[3]，将其分为再生性结节(RN)和不典型增生性结节或肿瘤性结节两大类。RN根据其解剖特点，又分为单腺泡再生结节、多腺泡再生结节、硬化结节及肝段或肝叶的增生、局灶性结节增生等[3-4]。目前大多数人认为，肝硬化RN的基础上发生的DN是恶变的第一步，随后低级DN发展为高级DN，最后发展到早期小肝癌(SHCC)及至进展期肝癌，这是个较长的连续发展的过程，因此，了解肝硬化结节及进一步发展的MRI特点，对正确诊断肝硬化后肝内结节，提高肝硬化结节恶变的诊治水平意义重大。
本组肝硬化病例多为混合结节型，T2WI能观察到的肝硬化结节多为低信号，和结节内铁质沉积以及假小叶周围纤维组织间隔有关。有文献报道小的RN在MRI的T1WI和T2WI像上均不能发现，大多数 大的RN在T1WI和T2WI上呈等信号[5]，这和我们的观察结果有出入。动态增强时，只有在延时后，出现纤维间隔强化时才衬托出相对信号低的部分肝硬化结节，这可能与肝硬化结节的门静脉血供有关，故动脉期、门脉期肝硬化结节的强化特点与周围肝组织类似。当肝硬化结节血供出现由门脉供血逐步转向肝动脉供血时，其结节性质也向DN、SHCC逐步转变，这时DN出现比较有特征的T1WI高信号、T2WI等或稍低信号，而SHCC则转变为T1WI稍高、等或稍低信号，T2WI为特征性较高信号且出现肝动脉供血的早期强化。本组中16个癌结节14个动脉期明显强化，门脉期强化消退，2例为早期强化不明显，门脉期出现强化;7个DN结节T1WI全部为较高信号，T2WI为较低或等信号，这可以和部分T1WI为稍高信号的小肝癌鉴别并有助于判断DN是否癌变。如果在低信号的结节中出现略高信号的小结节(结节中结节)或原为低信号的DN结节，在复查的T2WI上表现出了高信号，常常提示DN恶变。有报道在正反相位的T1WI中有部分SHCC或HCC结节中出现正相位高信号，反相位低信号征象，提示结节中有脂肪变性，并认为是HCC的特征之一[6]。本组仅出现1例，可能和我们的病例数较少有关，尚不足以证明为HCC的特征表现。16个癌结节在 DWI中均表现为高信号，肝硬化再生结节和7个DN与周围肝组织信号偏低，无法区分，这种表现可能与b值的选择有关[7-8]，最佳b值的选择尚需进一步研究，但可以肯定的是，DWI的影像特点和表观弥散系数(ADC)的测定可以作为HCC和RN及DN的鉴别点。
本组病例显示出肝硬化后RN、DN和癌结节的MRI特点，并部分显示它们之间的关联性，为诊断和鉴别诊断提供了可靠信息。随着DWI序列在肝内病变上广泛应用和更加深入的研究，大多数肝硬化后肝内结节可以通过MRI得到明确诊断。
参考文献
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