【摘要】 目的 总结宫腔黏连的声像图特征，探讨经阴道彩色多普勒超声对宫腔黏连的诊断价值。方法 总结分析58例经宫腔镜证实为宫腔黏连患者的经阴道彩色多普勒超声声像图资料。结果 经阴道彩色多普勒超声诊断47例，漏诊7例，不确定4例，超声诊断符合率为81.03%。宫腔黏连患者的声像图表现分为I、II、III、IV型。结论 经阴道彩色多普勒超声可作为宫腔黏连筛查的首选的有价值的方法。
【关键词】 宫腔黏连;经阴道彩色多普勒超声;声像图;CDFI
宫腔黏连，包括子宫腔、子宫峡部、子宫颈管，因创伤、继发感染等原因所造成的黏连，绝大多数是由于流产或产后刮宫术造成的。近年来，由于人工流产人数增多，以及诊刮技术的广泛应用，致使宫腔黏连的发病率呈上升趋势[1]。临床诊断宫腔黏连的方法主要依靠子宫输卵管碘油造影和宫腔镜，超声诊断宫腔黏连较少应用。本文旨在将宫腔黏连的声像图特征进行总结、分析，探讨经阴道彩色多普勒超声对宫腔黏连的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年5月-2009年5月在银川市妇幼保健院经宫腔镜证实为宫腔黏连患者的经阴道彩色多普勒超声资料，共58例，年龄为20～65岁，平均30岁。临床表现为月经量减少、闭经、腹痛和不孕等症状，均有刮宫史。其中月经量减少者17例，继发闭经者8例，腹痛者26例，继发不孕者4例，原发不孕者1例，无症状2例。
1.2 仪器设备与方法 使用GE-V730pro彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率为5～9MHz，PHILIPS Envisor彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率为4～8MHz。患者取膀胱截石位，经阴道超声常规检查子宫及双侧附件，重点观察宫内膜及宫腔的改变。
2 结果
2.1 经阴道彩色多普勒超声检查结果 经阴道彩色多普勒超声诊断宫腔黏连47例，漏诊7例，不确定4例，超声诊断符合率为81.03%。
2.2 经阴道彩色多普勒超声声像图主要表现 将宫腔黏连的超声声像图表现分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。
Ⅰ型：共16例。声像图表现为子宫内膜显示清晰，宫腔内膜线部分不连续，不连续区可见不规则的低回声或低回声带，且与子宫肌层相连，范围小于宫腔长径的1/2。宫腔线常于黏连区呈偏心状，黏连区外合并宫腔积液时，显示更为清晰，典型声像图表现呈“领结”征(图1，见封3)。
Ⅱ型：共19例。声像图表现宫腔轻度分离，分离内径在10mm以内，可见分离宫腔内稍高回声带与宫腔前后壁相连(图2，见封3)。
Ⅲ型：共5例。宫腔内膜显示欠清，厚度较薄，小于2mm，与周围肌层分界不清，可见多处不规则的低回声区，累及宫腔范围大于宫腔长径的1/2，多为宫腔的广泛黏连。宫腔线扭曲或不清，宫腔内膜呈线状或消失，消失处呈现不规则的偏强回声;
Ⅳ型：共7例。声像图表现宫腔重度分离，分离内径在10mm以上，为宫颈内口完全性黏连，主要表现为宫腔积液。其中宫腔重度积液合并输卵管积液5例，同时合并盆腹腔积液2例。
3 讨论
经阴道超声常见宫腔黏连的子宫体形态、大小及肌层回声均无明显改变，其特征性的变化是：子宫内膜的回声不均匀，并可见不规则的高回声或片状高回声区域间有形态不规则的低回声区，黏连及内膜回声与肌层的回声分界不清，宫腔线显示不清[2]。CDFI与正常子宫相同，无特殊表现。
3.1 宫腔黏连超声分型的临床意义 不同类型的黏连其黏连部位、程度及临床症状均不相同，因此超声对宫腔黏连的分度和分型有利于对宫腔黏连的严重程度作出初步估计，为临床上进一步诊治提供影像依据。宫腔黏连的分度及分型，国际上尚无统一标准，有作者[3]按累及范围将宫腔黏连分成轻、中、重三度，有作者[4]按宫腔黏连的部位分中央型、边缘型及混合型三种。本文采用宫腔黏连按照经阴道超声声像图表现分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[5]的分型方法。
Ⅰ型，为宫腔部分内膜层的黏连，范围小于宫腔长径的1/2。由于黏连造成功能性内膜面积的减少，多表现为月经量减少或继发不孕等;II-型，由于宫腔黏连带的作用可以使得月经血引流不畅，在宫腔内形成不规则的残腔，随着经血的积聚、压力增加，可以与宫腔相通，从而引起阴道不规则出血或阴道淋漓出血不尽，部分患者可以出现继发痛经等症状;III型宫腔黏连范围较广泛，宫内膜功能层受损较严重，使宫内膜显示不佳，厚度变薄，Salle[6]等认为如果在黄体期内膜厚度小于0.2cm，即可诊断为宫腔黏连。此型患者临床症状较重，主要表现为闭经、不孕或月经量明显减少。IV型，黏连发生在子宫峡部或宫内口的完全黏连使得宫腔与宫颈管阻塞，引起经血外流受阻，导致宫腔积血，严重者引起输卵管及盆腹腔积血。临床表现为周期性痛经。本组患者宫腔黏连的分型与临床症状高度吻合。
3.2 宫腔黏连的鉴别诊断 宫腔黏连需与宫内膜癌、宫内膜息肉、宫内膜囊腺性增生等疾病进行鉴别。因其90%以上发生在刮宫术后，病史、临床症状的特殊性使得较易与其他宫腔疾病相鉴别。诊断关键是二维声像图表现，特征性变化是子宫内膜层及宫腔的回声异常。CDFI对诊断无特殊价值，对鉴别诊断有参考意义。
3.3 宫腔黏连不同诊断方法的比较 以往临床上诊断宫腔黏连主要依据子宫输卵管碘油造影和宫腔镜两种有创性检查方法，较少应用超声诊断宫腔黏连。子宫输卵管碘油造影术是一种传统的检查方法，但是发生在宫颈内口上方完全性黏连时，则无法进行检查或漏诊。虽然宫腔镜检查最直观、准确，但人工流产可引起的副反应与并发症亦可发生于宫腔镜检查。据报道[7] 经阴道超声检查对宫腔黏连是一种有效的诊断方法，其诊断敏感性为85.7%～91%，特异性为100%，准确性为88.1%，阳性预测值为100%，阴性预测值58.8%～98.5%。本组经阴道彩色多普勒超声检查对11(16)例Ⅰ型、23(26)例II型、5(7)例III型、8(9)例IV型宫腔黏连进行了诊断，经宫腔镜检查给予确诊;漏诊7例 均为发生于宫角部及宫体边缘部的轻度黏连，超声声像图表现为I型;不确定4例，2例为绝经后，临床症状分别为阴道少量流血及溢液。超声声像图表现为II型，子宫萎缩，肌层回声均匀，宫腔轻度分离，内见线状高回声将宫腔分隔成细小网状，内膜显示不清晰，CDFI未探及明显血流信号，不能完全排除内膜息肉及内膜癌而难以确诊，经宫腔镜检查诊断为宫腔黏连，考虑为慢性炎症刺激所致。1例闭经3个月，超声表现为III型，宫腔内膜呈线状;1例有停经史，临床表现为腹痛，以急腹症就诊，超声声像图表现为IV型，宫腔重度积液并输卵管、盆腹腔积液，因不能除外急性盆腔炎及异位妊娠，后经宫腔镜检查确诊。
由此我们认为，在认识到宫腔黏连的声像图特征后，结合病史和临床症状，超声有着较高的诊断价值，无放射性和不良反应，患者更易接受，因此可作为临床筛查的首选方法。对部分难以确诊的病例，再行介入性检查，以进一步明确诊断，可减少介入性诊断的盲目性及并发症。
参考文献
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