【摘要】 目的：加强对急性胰腺炎的个体化治疗，提高对急性胰腺炎的救治水平。方法：对2005年9月至2007年3月间收治的32例急性胰腺炎病例进行回顾性分析。结果：重型急性胰腺炎5例，手术4例，死亡2例，1例经非手术治后痊愈。27例轻型急性胰腺炎患者按个体化治疗方案给予治疗后，全部治愈。结论：轻型急性胰腺炎通过非手术治疗可以治愈。对于重型急性胰腺炎，由于基层医院的条件及技术的限制而应该适当放宽重症急性胰腺炎的手术指征。
【关键词】 急性胰腺炎;治疗
急性胰腺炎(AP)是较常见的严重急腹症之一，近年来发病率有增加的趋势，其中，重型急性胰腺炎(SAP)的病死率可高达20 %～30 %[1]。近年来由于影像学、ICU等技术的发展，以及对SAP的病因、发病机制的研究发展，使一些规模较大的医院治愈率明显增高，上海瑞金医院报道SAP的治愈率为83.1 %[2]。但是在基层医院由于条件差，技术力量薄弱，使医生们面临着严峻的挑战。现将我院2005年9月至2007年3月间收治的32例AP患者的治疗情况加以分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共收集我院2005年9月至2007年3月间收治的32例AP患者，此32例患者的诊断，以中华医学会外科学会胰腺学组1996年制定的“急性胰腺炎的临床诊断及分级标准”(1996年第二次方案)为诊断标准和分级标准[3]。其中男性23例，女性9例，年龄最大的76岁，最小的18岁。其中合并胆囊结石者6例，大量酗酒后发病者20例，暴饮暴食后发病者23例。腹部闭合伤，胰腺挫伤而发生AP者1例;十二指肠乳头狭窄、胆总管结石，行“十二指肠切开取石、十二指肠乳头成形术”，术后并发AP 1例;脾破裂，脾切除术后并发重型急性胰腺炎(SAP) 1例。32例中SAP 5例，1例为医源性的，其余均为大量酗酒后引起发病;轻型急性胰腺炎(MAP)27例。
1.2 治疗 27例MAP患者全部采用非手术疗法，施行个体化治疗，西医结合">中西医结合，并且严密监护，积极防止并发症的发生，尤其是胰腺坏死的发生，其中6例合并胆囊结石的患者，5例于本院行胆囊切除术，另外1例拒绝行胆囊切除手术。5例SAP患者中，其中1例入院后经CT证实胰腺已发生坏死，胰腺周围有急性液体积聚，并且经治疗患者的病情逐渐加重，因而立即行坏死组织清除，胰周引流术，术后给予中西医结合治疗;2例SAP患者明确诊断后，经合理、全面的非手术治疗24小时后病情无缓解，转手术治疗;1例予全身感染期行坏死组织清除，引流术;1例行非手术治疗。
1.3 结果 27例MAP患者经非手术治疗后全部治愈。5例SAP患者中1例经合理、全面的非手术治疗后痊愈;1例并发胰腺假性囊肿、糖尿病于全身感染期行坏死组织清除引流术后痊愈;其余3例患者中1例入院后经CT证实胰周围有急性液体积聚，疑有胰腺组织坏死，且患者出现休克、病情加重的趋势，立即行坏死组织清除、胰周引流术治疗，术后经治疗痊愈，另2例行正规非手术治疗24小时后，病情无缓解而行手术治疗，术后均死于多脏器功能不全。
2 讨论
MAP预后良好，属自限性疾病。绝大多数患者不具有外科手术治疗的指征。本组27例MAP经非手术治疗全部痊愈。轻易将MAP患者转诊，将给患者在经济上造成不必要的浪费。而对于SAP患者，又很难确保其在转诊途中的安全。近年来，随着CT、ICU技术，肠外营养技术在基层医院的普及，它已具备了救治AP患者的能力。既要重视这一疾病的研究，又要避免盲目的恐慌，恐慌比疾病本身更可怕。在治疗中，首先使胰腺处于“休息”状态，有效的胃肠减压、生长抑素的应用、h3受体阻滞剂、胰酶抑制剂的应用可以最大限度地减少对胰腺的刺激，控制胰酶的分泌，从而控制胰腺炎症的发展，是治疗急性胰腺的重要环节[4]。足量应用广谱抗生素，以预防合并感染。保持水、电解质以及酸、碱平衡，提供足够的热量，以完全胃肠外营养为主，但近年来，我们应用鼻肠管于X射线透视下直接送入空肠，来代替空肠造瘘，早期以要素饮食进行肠内营养，在预防肠道细菌移位，维护肠道功能以及保持水、电解质以及酸、碱平衡方面取得了良好效果。
坏死的胰腺组织是否存在感染，是决定是否行手术治疗的关键指标[5]，但这个问题的判断又是基层外科医生所面临的一个难题。判断坏死的胰腺组织是否存在感染，其最直接的证据是细针穿刺，加细菌检查。如果穿刺液涂片或培养证实细菌存在，那么也就确定了感染的存在，即可行手术治疗。但是胰腺位于腹膜后，位置深在，周围重要的脏器较多，没有准确的三维定位，不能完成穿刺操作，需要在三维CT的定位下穿刺，而绝大多数基层医院不具备这一技术。因此只能靠临床表现来判断，但因干扰的因素多、个体差异大而使其准确性较差。本组1例SAP患者在入院16 d后出现发热，体温38.8 ℃，血常规：WBC 6.4×109/L，但经手术证实坏死胰腺组织已存在感染。因此积极的手术治疗是必要的。本组5例SAP患者中1例入院后早期积极手术治疗而获救，而另2例在经过正规的内科治疗24 h后病情无缓解，且逐渐发生多脏器功能不全，转行手术治疗，术后死于不可逆转的多脏器功能不全。因此作者认为在基层医院由于ICU的设备、技术的限制，不宜对患者进行长时间的观察治疗，如已经CT证实胰腺存在坏死，且病情渐重即应放宽手术适应证，而积极进行手术治疗。非手术治疗不能阻断病情的迅速发展和腹腔内压的进行性升高，而手术治疗的重点不是清除坏死组织而是有效的腹腔、小网膜囊、腹膜后减压，有效的引流以及灌洗系统的建立。充分的腹腔、小网膜囊、腹膜后减压，有效的灌洗引流体系的建立，能够减少毒素的吸收，缓解腹腔内高压，减轻腹膜后胰腺外侵犯的发展，而有利于病情的控制。因此，我们主张在多脏器功能不全充分形成和发展之前，早期积极地进行手术治疗可阻止多脏器功能不全的形成，干预病情的发展，挽救患者的生命。
参考文献
[1] 崔乃强，吴咸中.重症急性胰腺炎治疗的现况和展望[J].中国危重病急救医学，2004，16(12)：705-707.
[2] 张圣道，雷若庆.重症急性胰腺炎的争论、进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志，2002，22(1) 22-23.
[3] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志，1997， 35(10)：773.
[4] 朱琳.乌司他丁对急性胰腺炎的疗效观察[J].包头医学院学报，2008，24(5)：492-493.
[5] 张云珍，王孟，杨盼勇.急性胰腺炎的治疗体会[J].基层医学论坛，2008，12(5)：120.