老年性慢性硬膜下血肿误诊分析及手术治疗

【摘要】 目的：探讨老年性慢性硬膜下血肿的误诊原因及治疗方法。方法：采用钻孔引流术，术中用生理盐水反复冲洗血肿腔，闭式引流72 h。结果：15例中14例钻孔引流术后痊愈，1例未及时手术脑疝死亡。结论：仔细询问病史，多数患者可追溯到轻微外伤史。就诊病人治疗前尽可能行全面检查，尤其头颅CT等影像学检查，避免误诊。

【关键词】 老年性;慢性硬膜下血肿;误诊;原因分析;手术治疗

慢性硬膜下血肿是老年人较为常见的疾病之一，老年人由于行动迟缓更容易受到意外伤害，并且由于当时无明显不适而未加重视，数周或数月后出现明显脑功能障碍，就诊时部分病例由于忘记曾经的外伤史、病程相对较长，临床表现又不典型，易造成误诊。我科自2001-2008年收治老年性慢性硬膜下血肿患者15例，开始均一般检查经验性诊断为神经内科疾病，部分给予内科治疗。随着CT诊断技术的普及，其诊断率明显提高。正确手术治疗是提高治愈率的关键，归纳其治疗方法，吸取其治疗过程中的不足之处，有以下经验及教训。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院自2001-2008年收治老年性慢性硬膜下血肿患者15例，男10例，女5例，年龄58～74岁，平均年龄66岁。经CT检查提示均为单侧血肿，出血量80 mL以上。血肿部位:额颞顶部8例，颞顶部7例，其中头晕、眩晕13例，伴恶心、呕吐、行走站立不稳8例，头昏、头痛、轻度智能障碍、精神行为异常4例。15例中就诊时均无意识障碍，无明确神经系统定位体征。其中14例钻孔引流术后痊愈，1例未及手术脑疝死亡。

　　1.2 诊治经过 均因为临床症状不重，或者病人家属拒绝而未行头颅CT检查。14例行TCD检查显示：椎-基底动脉供血不足，脑动脉硬化。其中8例以“椎-基底动脉供血不足”收入内科住院治疗，6例不愿入院而门诊输液治疗，均予扩血管并抗凝治疗。住院的8例经治疗2～3 d后病情无好转，其中1例出现一侧肢体轻瘫，另7例仍无明确神经系统体征。行头颅CT检查均提示“慢性硬膜下血肿”。转入我科及时行钻孔引流术后5～7 d均痊愈出院。门诊6例经治疗2～3 d后病情无好转并有所加重，其中4例病人行头颅CT检查均提示“慢性硬膜下血肿”。转入我科及时行钻孔引流术后5～7 d均痊愈出院。1例治疗3 d后自觉症状缓解，故继续扩血管抗凝治疗，2 d后病情加重，患者出现血压升高(180/100 mmHg)、浅昏迷、一侧肢体活动差、针刺痛觉反应差、双侧病理征阳性，急查头颅CT：慢性硬膜下血肿，未及做引流术即死亡。1例行脑电/脑地形图检查显示：弥漫100 μV以下θ波伴局部100～150 μV θ波及少许100 μV以下的δ波。以“病毒性脑炎”收入内科住院。入院后查头颅CT示：慢性硬膜下血肿，速转我科行钻孔引流术后7d痊愈出院。

　　1.3 外伤史 患者及家属回忆，14例患者在最短3周、最长4个月前均有不严重的自行跌伤或碰撞头部的病史。

　　2 讨论

　　2.1 发病率 慢性硬膜下血肿是指伤后3周以上出现血肿症状者，占颅内血肿的1 %，占硬膜下血肿的25 %，以中老年人常见[1]。罗仁国等[2]报道该院1991-2001年收治的慢性硬膜下血肿中60岁以上老年人占71.6 %，本组占我院同期收治的硬膜下血肿的18.3 %(15/82)。

　　2.2 病因分析 老年性颅内血肿随着人口的老龄化逐年增加，老年人由于行动迟缓更容易受到意外伤害。随着年龄增长，人脑组织逐渐出现萎缩，这可能是老年人容易发生硬膜下血肿的原因之一。据计算，脑组织体积减少200 g，颅腔内相对空间可增加6 %～11 %，蛛网膜下腔的扩大使脑皮质引流至静脉窦的桥静脉受到牵拉，此时即使受到较轻微的外伤也易造成桥静脉破裂出血，形成硬膜下血肿。由于包膜内血管周围是纤维组织，包膜内血管的血液循环缺乏因平滑肌收缩和舒张所产生的循环压力的变化，故包膜内血液循环时间长，在此组织内血小板受发育不成熟的管壁刺激，或受血管退化导致内皮细胞受损的管壁刺激，发生粘附、聚集、脱颗粒，血小板处于释放状态，颗粒内含有二磷酸腺苷(ADP)、5-羟色胺、纤溶酶原激活物等活性物质。ADP能引起血小板聚集、激活凝血纤溶系统;5-羟色胺能使内皮细胞释放纤溶激活物。这种由血小板脱颗粒所引发的凝血、纤凝、纤溶系统的失衡因包膜内血液循环时间长，不能有效地被体循环纠正，渗出到血肿腔的血液中因凝血酶原、血小板、纤维蛋白原消耗过多，纤溶占主导，故不易凝血，包膜内层围绕血肿处受血肿炎性刺激，继续新生不成熟的毛细血管，继续渗出不凝血，而血肿包膜外层不断纤维化，是血肿逐渐增大的原因[4]。

　　2.3 误诊原因分析 (1)老年慢性硬膜下血肿患者临床症状不典型;(2)患者就诊前无明显的外伤史，可能由于伤后症状较轻或受伤时间已较长而被忽略;(3)随着年龄增长，人脑组织逐渐出现萎缩，颅内空间相对增加，而硬膜下血肿逐渐产生，故临床症状出现晚且不重，也是导致误诊的重要原因;(4)神内科医生据临床症状、体征未行全面性检查而只进行经验性治疗。

　　2.4 避免误诊 (1)由于受伤时对脑组织未造成明显损害，易被忽略，应该仔细询问病史，多数患者可追溯到轻微外伤史。(2)就诊病人治疗前尽可能行全面检查，尤其头颅CT等影像学检查。(3)内科疗效不佳时尽快行头颅CT检查。

参考文献