【关键词】 分娩 镇痛 研究进展
随着医学模式的改变和人们生活质量的提高，产妇对分娩也提出了更高的要求。作为文明产科的标志，减轻和消除产痛是其重要内容之一。分娩镇痛是指消除或缓解分娩时产痛的措施。理想的分娩镇痛必须保证母婴安全、易于给药、起效快且能满足整个产程要求，使产妇清醒地参与分娩过程，且不影响宫缩和产程。目前分娩镇痛的方法主要有非药物性镇痛法、药物性镇痛法、局部神经阻滞法和椎管内神经阻滞法4类，其中椎管内阻滞因镇痛效果满意，成为目前国外最广泛采用的方法[1]。本文就分娩镇痛相关理论及近年来国内外的一些研究进展综述如下。
1 分娩疼痛产生的原因及机制
分娩疼痛的强度和普遍性与其解剖、生理因素和精神、心理因素有关，其原因主要是:(1)子宫肌纤维缺血、宫颈管进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成的内脏痛，尤其在第一产程活跃期疼痛明显加剧。(2)由于精神紧张、恐惧、焦虑和对胎儿的担心等原因，使痛阈降低，神经介质分泌增加，疼痛加剧。
分娩疼痛机制复杂，不同的产程阶段具有不同的特点。第一产程主要来自子宫体的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T10-12节段传入脊髓。当宫颈扩张至7～8 cm时，疼痛最为剧烈。疼痛性质为钝痛或刺痛。第二产程的疼痛主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经传入S2-4脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数有关。
2 分娩疼痛引起的生理变化及镇痛的必要性
分娩疼痛可导致各种继发性生理、生化改变，对母体和胎儿不利。产痛导致产妇紧张及焦虑、应激反应增强、激素水平失调、儿茶酚胺分泌增加、血压升高、心率加快，产妇耗能、耗氧增加。疼痛时通气量增加，长时间过度换气易导致呼吸性碱中毒。宫缩时胎盘血供减少，可导致胎儿宫内缺氧。Reynolds等[2]认为良好镇痛可减少或消除母体过度通气。目前我国剖宫产率居高不降，开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用[3]。
3 分娩镇痛的适应证及评价
3.1 适应证 产妇自愿要求分娩镇痛，无产科阴道分娩禁忌证，无凝血功能异常、局部或全身感染、低血容量、营养不良及精神异常，无脊柱解剖异常。
3.2 评价 Beilin等[4]指出数字等级量表评分法(NRS)适合于分娩镇痛，并建议分娩镇痛效果分三级，一级：0或1分，2 %的产妇需要其它措施完善镇痛;二级：2或3分，51 %产妇需要其它措施完善镇痛;三级：3分以上，93 %产妇需要其它措施完善镇痛。
4 分娩镇痛常用药物
4.1 布比卡因 布比卡因为酰胺类长效局麻药，其镇痛作用时间比利多卡因长2～3倍，起效时间为16～18 min，时效可达400 min。成人安全剂量150 mg，胎儿/母血的浓度比值为0.30～0.44，对新生儿无明显抑制作用。作为分娩镇痛，一般宜用浓度较低的0.125 %～0.250 %溶液。
4.2 罗哌卡因 是继布比卡因之后新开发的长效酰胺类局麻醉药，是布比卡因的同分异构体。其解离常数为8.07，与布比卡因(8.10)近似，较少透过胎盘屏障。其中枢神经及心脏的毒性低于布比卡因，对子宫胎盘血流无明显影响，对感觉纤维阻滞程度与布比卡因相当，而对运动纤维的阻滞程度弱于布比卡因。低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象，这对于分娩镇痛非常重要，适合用于“可行走的分娩镇痛”。Halpern等[5]分析得出罗哌卡因和布比卡因均能有效镇痛，两种药物对分娩方式、产妇满意度、新生儿等影响差异无统计学意义。吴超英等[6]报道应用罗哌卡因的阴道器械助产率为20.0 %，对新生儿出生结局无明显影响。刘玉洁等[7]报道产程中实施腰+硬阻滞镇痛，可降低剖宫产率，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率。
4.3 阿片类药物 分娩疼痛与脊髓内源性阿片肽有关，分娩镇痛时应选用δ受体和κ受体类镇痛药，如芬太尼或苏芬太尼，而应用μ受体类镇痛药如吗啡反而增加不良反应。椎管内注入低浓度的局麻药和阿片类镇痛药可在疼痛传导通路的不同环节阻断冲动上行，产生协同镇痛作用。联合应用罗哌卡因和芬太尼阻滞感觉神经，运动神经较少受到影响，孕妇活动自如[8]。Rachal等[9]认为硬膜外给予10 μg苏芬太尼对新生儿无不良影响，优于芬太尼。
椎管内特别是蛛网膜下腔给阿片类药物，可出现皮肤瘙痒或胎心率减慢。肌注或静注纳布啡、苯海拉明或静注纳洛酮可以缓解。
5 椎管内分娩镇痛的方法
理想的分娩镇痛技术应为显著减轻疼痛、易于给药、显效快、对胎儿及产程影响小、产妇清醒且无运动阻滞、产妇主动参与分娩过程、满足整个产程的需求，必要时可满足剖宫产的需要。椎管内阻滞镇痛由于具有镇痛效果确实，对呼吸、循环影响小，对中枢神经无抑制作用，可控性强并能得到产妇的配合等优点，目前，椎管内镇痛是最常用和最有效的的分娩镇痛方法[10]。
5.1 硬膜外镇痛 硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用最广，临产妇生命体征平稳、镇痛完善、较少运动阻滞，可阻断伤害刺激的传入、维持临产妇内环境稳态、增加母婴安全性，已成为分娩镇痛的金标准[11]。常用药物：0.062 5 %布比卡因+2 μg/mL芬太尼，或0.125 %罗哌卡因+0.5 μg/mL苏芬太尼或2 μg/mL芬太尼。左旋布比卡因与罗哌卡因镇痛效能相近，最低镇痛浓度0.087 %[12]，作用持续时间相当(114 min和119 min)，均长于布比卡因(89 min)[13]。
5.2 病人自控硬膜外镇痛(PCEA) PCEA技术强调了产妇的参与，产妇的满意度增加，减少了医护人员的工作量，使有效药物剂量降到最低[14]。PCEA依据产妇自身特点和需求而设置用药量，用药更趋个体化，产妇可自行控制给药频率，减少不良反应发生。研究表明PCEA用于分娩镇痛优于连续硬膜外镇痛(CIEA)或间断给药，但给药速率需病人的理解和控制[15]。多数学者推荐剂量：0.062 5 %～0.1 %布比卡因或0.1 %罗哌卡因加2～3 μg/mL芬太尼。背景剂量4 mL/h，单次推注量5 mL，锁定时间15 min，限量24 mL/h[16]。
5.3 蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛(CSEA) 近年来，CSEA分娩镇痛在全球范围内被广泛接受，国内也正在推广使用。它是用小剂量阿片类与小剂量局部麻醉药行腰麻，同时硬膜外腔置管，具有起效快、用药量少、运动神经阻滞轻、持续时间长，综合了硬膜外与腰麻的优点，且不增加并发症，产妇更为满意。在产程早期可下床活动，有利于产力的发挥和恢复、缩短产程、减少催产素及麻醉药用量、减轻下腔静脉压迫、降低胎心异常的发生率、改善新生儿Apgar评分，并能减少尿潴留、防止产后背痛等并发症[17]，使自然分娩率提高。实施方法[8]：腰椎2～3间隙进针，蛛网膜下腔注入0.2 %罗哌卡因1.5 mL后，硬膜外腔头向置管4 cm，注药30 min后，将微量自控泵接硬膜外导管，将0.1 %罗哌卡因+2 μg/mL芬太尼混合液，按9 mL/h速度用微量自控泵持续背景输注，按需追加3 mL/15 min。
PCEA和CSEA均可实现可行走的硬膜外镇痛，具有良好的应用前景[18]。
6 椎管内分娩镇痛的影响
由于分娩镇痛病例的选择、给药时机、镇痛药物选择和浓度、产程中催产素应用等的不同，使目前椎管内镇痛的应用存有争议。
6.1 分娩镇痛对母乳喂养的影响 分娩镇痛对母乳喂养的影响存有争议。有研究认为硬膜外麻醉会导致产妇低血压、刺激抗利尿激素的分泌，反馈性抑制催乳素(PRL)的释放。然而，王为敏等[19]研究表明硬膜外分娩镇痛能增加PRL分泌，促进早泌乳，因为产后PRL主要依靠早期有效吸吮刺激乳头，经T4-6脊神经传递至下丘脑，兴奋垂体前叶细胞产生，作用于乳腺细胞泌乳，而硬膜外阻滞镇痛主要是阻断T10-12及L2-4节段的交感神经痛觉传递，所以对产妇泌乳无影响，而有效消除产痛，可减少耗能、减轻母体酸碱失调、使产妇早活动并早哺乳。
6.2 分娩镇痛与产妇发热及新生儿感染的关系 椎管内阻滞镇痛是否增加产妇发热和新生儿感染仍待研究。一些临床观察发现实施镇痛的产妇体温常升高达38 ℃以上，而非妊娠患者椎管内阻滞时体温是降低的。Gonen等[20]认为产妇发热与产程有关，随着产程延长，发热率增加，可能与病例选择性偏倚有关。分娩镇痛的选择多为产程较长以及产痛严重的患者。分娩是自然生理过程，可能产生保护性应激反应，分娩镇痛的实施使应激减弱可能是母儿发热的重要因素。这种推测需要科学的前瞻性研究作进一步证实。
6.3 椎管内镇痛对产程及剖宫产的影响 镇痛时机的选择可能影响预后。目前多数人认同的镇痛时机为宫口开至2～3 cm。宋丽华等[21]于宫口开大2～3 cm予以硬膜外-脊椎麻醉联合镇痛，产妇第一产程缩短，剖宫产率低于对照组。陈震宇等[22]于潜伏期内，产妇疼痛时即给予分娩镇痛，这样可免去产妇由潜伏期到宫口开至3～4 cm时所经受的数小时的痛苦，减少耗氧、保存体力、改善胎儿缺氧状态、增加母婴安全系数。一些回顾性研究结果认为，椎管内阻滞分娩镇痛与剖宫产率增高有关。Boder-Adler等[23]在一项多中心的研究中认为硬膜外镇痛可使器械助产率提高，第一、第二产程延长，催产素用量增加。而Sharma等[24]进一步分析认为，椎管内阻滞分娩镇痛可能增加缩宫素用量、延长产程、增加助产率和产妇发热， 但并不增加剖宫产率。敖兴亮[25]等观察得出0.25 %罗哌卡因硬膜外分娩镇痛不延长产程，不增加器械助产率及剖宫产率。分娩过程中决定产程和分娩方式的主要因素在于母亲和胎儿的情况以及产科的处理，只要运用得当，椎管内分娩镇痛对产程的负面影响较小，并不因此增加剖宫产率。
尽管仍有争议，分娩镇痛依然是一种安全有效的镇痛技术，只要合理应用镇痛药物及药物浓度、掌握适宜的给药时机，椎管内分娩镇痛对产程及母婴的负面影响较小，不增加剖宫产率。
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