【关键词】 腹腔镜 精索静脉曲张 儿童
0引言
小儿精索静脉曲张是一种导致成年后男性不育的主要原因之一. 该病临床上并不少见，以往多采用开放手术治疗，创伤大，疗效不理想，我院 200407/200607采用微型腹腔镜进行精索血管高位结扎27例， 疗效满意.
1对象和方法
1.1对象本组27例，年龄9~15（平均12.5）岁. 左侧16例， 右侧5例， 双侧6例. 病史6～30（平均20） mo. 2例住院行其他手术体检阴囊发现. 所有患者术前经B超检查，显示左侧或双侧精索静脉明显扩张. 按照Valsalva分度. Ⅱ度7例：检查阴囊可摸到静脉曲张团块，外观看不明显，但做Valsalva试验，团块增大外观血管显露；Ⅲ度20例： 阴囊静脉曲张外观可见， 检查可摸到蔓状盘曲静脉团. Ⅱ度患儿无临床症状， Ⅲ度患儿述阴囊有坠胀不适感， 平卧休息后症状减轻， 直立行走或运动时症状加重， 左侧阴囊肿大.
1.2方法常规全麻，头低脚高25°， 术侧抬高15°. 选择脐部上缘切口， 人工气腹， 气腹压力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）. 置入腹腔镜观察腹腔内脏器及双侧精索内静脉， 在腹腔镜引导下分别于左右下腹麦氏点作5 mm切口， 插入5 mm Trocar， 置入5 mm分离剪和无损伤抓钳， 内环口上方，透过腹膜可清晰看到走向头侧的精索血管和入盆腔的输精管，两者呈倒“V”型在内环口汇合. 分辨困难时可牵拉下方睾丸，腹腔镜下可见精索血管随之摆动. 在内环口上方2 cm处纵行剪开精索血管表面腹膜2 cm，可见搏动的精索动脉. 游离精索内静脉，仔细分离曲张的精索内静脉(多为动脉1支、静脉2～4支)， 游离出2～4 cm长的血管，在其远近端分别钛夹结扎， 中间剪断， 切除曲张的精索内静脉. 分离时注意保护与精索内静脉伴行的精索动脉， 分离有困难时，可将精索动、静脉血管同时双重结扎. 腹腔镜下观察创面无渗血，排空腹内CO2气体，依次退出腹腔镜和操作钳，缝合皮肤切口.
2结果
本组手术均获成功. 手术时间 20～50 （平均35） min；术中无出血，无输精管损伤，无腹膜后血肿；术后疼痛轻，无需止痛药物；术后6 h可下地活动；无发热， 无切口感染， 无皮下及阴囊气肿血肿. 术后5～7 d出院， 平均住院5.5 d； 出院时静脉曲张均有明显减轻， 其中23例症状消失，4例症状减轻，症状未消失者为双侧患儿. 27例术后全获随访1～20（平均12）mo，均无复发； 肿块均明显缩小或消失； 无睾丸萎缩；4例症状出院时未消失者3例随访时消失，1例时常有轻微不适.
3讨论
精索静脉曲张多见于左侧， 与左侧精索静脉直角进入左肾静脉回流阻力增大有关. 精索静脉曲张患者由于肿块压迫动脉血流减少， 静脉回流不畅， 血液滞留， 肾上腺和肾静脉内有害的代谢物质反流， 再加上局部温度升高， 均可影响睾丸的生精能力［1］. 儿童精索静脉曲张临床上并不少见，当儿童进入青春期，精索静脉曲张病变进一步加重，使睾丸发育停滞或萎缩，形态上表现为体积变小，质地变软，组织结构也发生明显的病理变化. 通过组织学检查发现患侧睾丸存在不同程度的病理改变，而这种改变在病变早期多是可逆的［2］. 因此早期手术治疗对预防睾丸损伤和恢复睾丸功能尤其重要［3］，可避免影响成年后的生育能力. 转贴于 传统治疗方法，采用开放手术经腹膜后高位结扎精索血管，患儿痛苦大，术后并发症较多，效果不理想. 近几年来，随着腹腔镜手术器械的进步和术者操作技能的提高，腹腔镜手术治疗精索静脉曲张日趋增多［4-5］. 与传统手术相比，腹腔镜手术具有明显优势:①腹腔镜下精索血管被放大，易辨别和分离，结扎完全，不易误伤腹壁下动脉和输精管;②结扎位置高， 不会损伤输精管及其动脉， 避免了睾丸萎缩的发生;③不需解剖提睾肌，可减少其他组织的副损伤;④对患者损伤小，疼痛轻，不遗留疤痕，恢复快，缩短住院时间;⑤术后复发率低. 文献报道腹腔镜治疗精索静脉曲张的复发率是2%~4%，传统开放手术的复发率是15%［6］. ⑥双侧精索静脉曲张，可同时完成手术，不需增加切口.
腹腔镜治疗精索静脉曲张较开腹手术或栓塞术具有操作简便、损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点， 值得推广， 但也存在不足之处， 如费用高、需用全麻等， 有待进一步改进.
参考文献
［1］ Hagood PG， Mehan DJ， Worischeck JH， et al. Laparoscopic varicocelectomy: Preliminary report of a new technique［J］. J Urol， 1992， 147(1): 73-76.
［2］ 杨屹，赵国贵，王常林.儿童精索静脉曲张对睾丸的影响［J］.中华小儿外科杂志，1997，18(1):35-36.
［3］ Kass EJ， Reitelman C. Adolescent varicocele［J］. Urol Clin North Am，1995，22(1):151-159.
［4］ 赵兵， 翟文裕， 于文庆. 腹腔镜下精索内静脉高位结扎治疗精索内静脉曲张的应用［J］. 中国内镜杂志，2006，12(2):197-198.
［5］ 廖桂榕， 邓洪辉， 蓝吉斌， 等. 小儿腹腔镜治疗儿童精索静脉曲张［J］. 微创医学， 2006，1(4):308-309.
［6］ 张秩男，张中喜，樊长河. 经腹腔镜治疗小儿精索静脉曲张［J］. 中原医刊，2004，31(20):18.