关于慢性肥厚性鼻炎不同术式下鼻甲黏膜的组织结构观察

【摘要】 目的： 探讨不同术式治疗慢性肥厚性鼻炎后下鼻甲黏膜组织结构的变化. 方法： 对38例慢性肥厚性鼻炎行下鼻甲黏膜下成形术（A组），30例行下鼻甲部分切除术（B组），35例行下鼻甲微波热凝术（C组），27侧行低温等离子黏膜下减容术（D组）. 比较4种术式手术前后下鼻甲黏膜的组织学特征. 结果： 术后随访1～3 a，A，D组术式优于其他两组，下鼻甲黏膜的纤毛结构保存较好. 结论： 鼻内窥镜下的下鼻甲黏膜下成形术和低温等离子黏膜下减容术对下鼻甲黏膜损伤轻，最大限度地保留了纤毛的结构和功能，是治疗慢性肥厚性鼻炎较好的手术方式.
【关键词】 慢性病 鼻炎 鼻甲 外科手术 鼻黏膜 超微结构
　　 0引言
　　慢性肥厚性鼻炎的传统治疗方式是下鼻甲部分切除术. 近年来又相继出现了多种针对下鼻甲的术式，如采用微波、激光、射频、低温等离子的治疗方式，以及下鼻甲黏膜下成形术等，各种术式在临床中的应用仍存在许多争议［1-2］. 我们选取下鼻甲黏膜下成形术、下鼻甲部分切除术、下鼻甲微波热凝术和低温等离子黏膜下减容术4种治疗慢性肥厚性鼻炎的手术方法，比较手术前后下鼻甲黏膜的组织学特征，探讨更有利于保护下鼻甲黏膜功能的手术方式.
　　1对象和方法
　　1.1对象选取200401/200512在我院接受下鼻甲手术的慢性肥厚性鼻炎患者130（男68，女62）例，平均年龄39.3（15～64）岁，病史1～32（平均7.6）a，随机分为4组：38例慢性肥厚性鼻炎行下鼻甲黏膜下成形术（A组），30例行下鼻甲部分切除术（B组），35例行下鼻甲微波热凝术（C组），27侧行低温等离子黏膜下减容术（D组）. 入选标准：经各种保守治疗无效；鼻内镜及鼻窦冠状CT扫描排除慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲；鼻内镜检查：双下甲肥大，呈暗红色或桑葚样改变，对麻黄素收敛效果不良. JEM1200EX 扫描电子显微镜（JEOL，日本）.
　　1.2方法① 鼻内窥镜下鼻甲黏膜下成形术： 用10 g/L丁卡因做鼻腔黏膜表面麻醉，10 g/L利多卡因做下鼻甲黏膜下局部浸润麻醉，下鼻甲微型切吸器自下鼻甲前端刺入黏膜下，紧贴下鼻甲骨表面走行，在其内下后侧形成囊袋，切吸掉下鼻甲黏膜下固有层肥厚组织，使下鼻甲体积缩小. ② 下鼻甲部分切除术：麻醉方法同上. 用血管钳夹持下鼻甲内后下1/3部约3 min，用下甲剪沿夹痕剪除下鼻甲肥大的部分. ③ 下鼻甲微波热凝术：麻醉方法同上. 采用珠海生产耳鼻咽喉科微波治疗仪，输出功率为40～60 W，探针刺入下鼻甲黏膜下2～3 mm，持续2～3 s，自前向后治疗. ④ 低温等离子黏膜下减容术：麻醉方法同上. 采用了美国Arthrocare等离子体手术系统，输出功率为4～6挡，用Reflex45刀头沾生理盐水后置于入刀口，启动工作开关，使等离子刀进入黏膜下，沿肥大下鼻甲长轴方向潜行至距鼻甲后端游离缘约0.5 cm处，持续10～15 s，关闭工作开关，退出等离子刀头. 一侧下鼻甲打2～3个孔.
　　将4组各随机选取6例分别于术前及术后切取下鼻甲同一区域内的黏膜做光镜、电镜观察，术后标本为术后4～6 mo随访时获得.
　　2结果
　　2.1术前镜下观察术前光镜下见黏膜上皮不同程度鳞状上皮化生增厚，固有层结缔组织增生、水肿，炎细胞浸润，无纤毛柱状细胞增多，杯状细胞增生. 扫描电镜下见纤毛存在，数量减少，方向尚可，覆盖面积下降（图1）.
　　 2.2术后镜下观察术后随访1～3 a，失访17例. A组：光镜下黏膜上皮完整连续，纤毛柱状细胞增多，炎性细胞存在；扫描电镜下见上皮存在，排列紧密，纤毛大部分存在，排列方向统一，粗细均匀，整体观察显示纤毛覆盖面积基本完整（图2A）. B组：光镜下见纤毛上皮消失，上皮层变薄，杯状细胞减少或消失有瘢痕形成. 扫描电镜下见上皮减少，胶原纤维增生，纤毛消失，纤维组织增生（图2B）. C组：光镜下见纤毛上皮减少，上皮层变薄，杯状细胞减少. 扫描电镜下见上皮存在，纤毛稀疏，整体观察显示纤毛覆盖面积较小（图2C）. D组：光镜下黏膜上皮完整连续，纤毛柱状细胞增多，炎性细胞存在. 扫描电镜下见纤毛大部分存在，部分可见倒伏状纤毛，整体观察显示纤毛覆盖面积基本完整（图2D）.
　　3讨论
　　慢性肥厚性鼻炎的病理表现主要为下鼻甲黏膜增厚甚至下鼻甲骨质增生，上皮不同程度鳞状上皮化生增厚，固有层结缔组织增生、水肿，炎细胞浸润，无纤毛柱状细胞增多，杯状细胞增生见纤毛数量减少［3］. 这些病理变化均影响下鼻甲的正常生理功能，因而，治疗慢性肥厚性鼻炎的最佳术式必然是在合理减少下鼻甲体积的同时，又最大限度的保留下鼻甲的正常黏膜结构，既要改善鼻阻塞症状，又要保持一定的鼻阻力和下鼻甲的正常生理功能［4］. 　　鼻内窥镜下鼻甲下鼻甲黏膜下成形术最大程度的保留下鼻甲黏膜的完整性，扫描电镜下见上皮存在，排列紧密，纤毛大部分存在，排列方向统一，粗细均匀，整体观察显示纤毛覆盖面积基本完整. 因而，该术式符合微创及功能性的治疗原则，是一种理想的术式［2］.
　　下鼻甲部分切除术历史悠久，疗效肯定，它的主要缺点是破坏了下鼻甲结构的完整性，易发生鼻腔干燥、烧灼感、结痂、感染等症状［5］. 本术式光镜下见纤毛上皮消失，上皮层变薄，杯状细胞减少或消失有瘢痕形成. 扫描电镜下见上皮减少，胶原纤维增生，纤毛消失，纤维组织增生. 下鼻甲微波热凝术直接造成电极周围组织纤维化，而后挛缩减小下鼻甲体积. 术后其表面干痂不易脱落，黏膜肿胀明显. 光镜下见纤毛上皮减少，上皮层变薄，杯状细胞减少. 扫描电镜下见上皮存在，纤毛稀疏，整体观察显示纤毛覆盖面积较小［6］.
　　低温等离子黏膜下减容术利用双极射频技术产生的能量加速电场中的离子，靠离子能量打开分子键（不是靠热效应）对组织产生消融作用，其组织作用温度为40~70℃，对周边组织的热损伤被降至最小程度. 神经系统分子键强度为8 eV，而结缔组织分子键强度为3~4 eV，低温消融等离子体手术系统可通过对输出能量的控制，防止神经系统遭受到损伤. 光镜下黏膜上皮完整连续，纤毛柱状细胞增多，炎性细胞存在. 扫描电镜下见纤毛大部分存在，部分可见倒伏状纤毛，整体观察显示纤毛覆盖面积基本完整［7］. 因而，我们认为鼻内窥镜下鼻甲下鼻甲黏膜下成形术及低温等离子黏膜下减容术是治疗慢性鼻炎的理想术式.

参考文献

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