关于肝移植围手术期营养支持

【摘要】 　　肝移植已成为治疗终末期肝病最有效的手段. 肝移植前后患者一般都有不同程度的营养不良，这严重影响到移植手术的成功率，所以对患者的营养状况进行准确的评估和针对性治疗显的尤为重要. 营养支持能够明显改善器官移植患者的预后.
【关键词】 肝移植；肠道营养；胃肠外营养
　　0引言
　　肝移植已成为治疗终末期肝病最有效的手段. 随着肝移植手术技术的不断提高，与手术相关的并发症逐渐减少，而许多围手术期因素成为影响肝移植成败的关键. 虽然由于免疫抑制剂和围手术期处理技术的迅速发展，肝移植的成功率明显增加，但是肝功能慢性衰竭的患者常伴随营养不良，而且营养不良患者肝移植术后并发症，病死率，住院费用和时间明显增加. 因此，营养支持在肝移植的作用越来越收到重视. 但由于肝脏是机体代谢的中心器官，几乎所有营养物质都需在肝脏代谢，而肝移植患者术前肝脏功能损害严重，术后早期移植肝的功能还未完全恢复，因此，肝移植患者的营养支持是较为复杂的问题.
　　1营养不良的原因
　　慢性肝病患者普遍存在营养不良，发病率高达60％以上［1］. Hasse等［2］报道1224例肝移植患者中营养正常者占25％，中度营养不良占60％，重度营养不良占15％；Pikul等［3］报道肝移植患者营养正常和轻、中、重度营养不良分别为21％，19％，34％和26％；Stephenson等［4］报道肝移植患者营养正常和轻、中、重度营养不良分别为36％，31％，34％和33％. 究其原因主要是肝移植患者一般术前病史较长，存在不同程度的厌食、恶心呕吐、吞咽困难、疲劳、饮食摄入途径受限、饮食限制［5］，再加上疾病和药物作用的影响至使患者热量摄入减少，脂肪和蛋白质的氧化增加，高代谢和消化功能的缺陷（脂肪吸收不良），造成该类患者去脂组织（LBM）下降，脓毒血症的发生率增加，物质代谢障碍［1，6］. 终导致肝脏功能下降，造成严重的肝源性营养不良；再者由于术中手术的创伤，手术应激，移植肝又经受热缺血、冷缺血和再灌注损伤的打击，因此术后早期移植肝脏处于超负荷状态［7］，供肝对于能量的代谢是有限的，不能立即发挥功能，导致患者呈高分解代谢［8］；手术前特别严重的患者术后由于气管内插管和机械通气延长，意识恢复延迟，或者肠道恢复延迟需延迟口腔进食，营养不良问题就更加严重，这些患者在移植后早期需加强营养支持，通常通过静脉输入营养液来满足患者的营养充足，但是对于移植后免疫受损的患者导管感染又是一个问题［9］肝移植患者营养不良的原因是多方面的，而且问题很突出的.
　　2营养不良的危害
　　肝病患者由于长期慢性病变和代谢功能障碍导致机体糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱. 糖代谢中葡萄糖耐量下降，高血糖、低血糖都可能出现；蛋白质的分解障碍使血中氨基酸谱紊乱，蛋白质合成障碍，而使机体蛋白分解增强，体内组织明显消耗，氮量明显丢失；脂肪代谢因肝中三酰甘油合成增加，而脂蛋白合成障碍，导致脂肪运出受阻，于是肝内脂肪含量增加而致脂肪浸润，因而有不同程度的肝源性营养不良. 加之晚期肝病消化道淤血、蛋白质缺乏使肠壁水肿，胰腺受累引起消化酶减少，以及肠道菌群失调等引起消化吸收障碍，致食欲不佳，加重肠源性营养不良，而出现低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱失衡，血氨基酸谱异常等不同程度的蛋白质—能量营养不良（PEM），严重者可发生肝性脑病或肝肾综合征，同时伴有负氮平衡出现［10］. 因此，及时纠正PEM则可提高手术的耐受力，同时可有效地改善预后［11］. 肝移植术后，受体受到麻醉、肝切除、移植肝缺血再灌注损伤、免疫抑制剂的影响，使移植肝功能障碍. 蛋白质分解代谢、负氮平衡加剧，各脏器的蛋白质含量减少，功能储备降低，且肝脏的三酰甘油合成增加，脂蛋白合成障碍，导致脂肪运出受阻，而致肝脏脂肪浸润. 同时肝糖生成不足，且不能摄取利用葡萄糖［12］，而对处于高分解代谢状态下的营养及能量要求机体只有微弱的反映. 因此，机体则消耗自身脂肪和肌肉组织来补充部分能量，于是体重下降，进一步加重营养不良.
　　器官移植患者的营养不良，其发病率相当高［5］，近乎100％的晚期肝病（ESLD）患者均存在着营养不良的情况. 已有多个研究证实，营养不良使肝移植患者术后并发症和病死率明显增加. Diamanti等［13］报道79％的肝移植患者营养不良，术后感染发病率为32％，术后6 mo生存率为87％，而营养正常的患者感染发病率和术后6 mo生存率分别为8％和100％. 严重营养不良的患者与轻度营养不良、营养正常患者相比，滞留ICU和住院时间明显延长，气管切开率较高，术后需要更多的血液制品［3-4］. 术后1， 3 a的患者和移植物生存率，严重营养不良患者明显低于营养正常患者［2］. Rayes等［14］研究也显示，术前存在中、重度营养不良的患者术中输血量、术后感染率、ICU停留时间、住院时间及围手术期病死率均明显升高. 感染是此类患者术后早期的主要并发症，而且是导致术后病死率升高的主要原因，有研究证明，术前存在中、重度营养不良患者肝移植术后细菌和真菌感染率均显著升高［15-16］. 因此能否降低细菌、真菌感染率，可作为评价中、重度营养不良患者营养效果的重要标准之一.
　　3营养支持方法
　　3.1肝移植前的营养支持方法
　　虽然多项研究显示肝移植术前营养不良可增加术后并发症的发生率和病死率，但对肝移植受体术前是否进行营养支持仍存在争议［17］. 因为肝脏是机体的中心代谢器官，一旦肝脏功能损害，各种物质代谢均出现紊乱，如果盲目给予营养支持有时会增加肝脏负担，加速肝功能衰竭和肝性脑病等并发症的发生. 但由于肝脏功能不全患者机体负氮平衡加［10］，恰当的营养支持对术后恢复有帮助. 这类患者术前管理的主要目标是： ① 补充足够的热量和各种营养素，全面纠正营养不良状态；② 保护和改善肝功能；③ 纠正贫血和低蛋白血症，改善凝血功能；④ 预防和治疗肝性脑病；⑤ 纠正水电解质紊乱，控制腹水. 在营养补充方式上，为保护血管尽可能采用肠内营养，补给富含支链的氨基酸［18］. 当肠内营养难以达到目标时也可采用肠外营养，但在术前2～3 d内禁止使用中心静脉导管，以免诱发感染［19］. 为给予正确的营养支持治疗，提高移植患者的移植物生存率，必须首先对患者的营养状况进行评估. 营养状况评估的指标包括物理学评价、病史、人体测量法、实验室检查. 但由于患者肝功能差，合成内脏蛋白的能力降低，并且存在组织水肿和胸水、腹水情况，使许多客观营养分析指标，如身体质量指数（BMI）、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白等的应用受到限制［20］. 近年来，Pikul 等［3］建立的主观全面评价方法（subjective global assessment， SGA）在器官移植中应用较多. 高岩等［21］还发现肌肉消耗可以用于评定个体营养不良的情况.
　　3.2肝移植后的营养支持肝移植术后患者营养状况的评估
　　包括体重、血浆蛋白、免疫功能、人体测量如中臂肌肉周径（MAMC）、三头肌皮褶厚度（TSF）、BCM. 这些指标对指导营养补充非常重要［22］. 其他的营养状况估计还包括每天热卡摄入（DCI）、氮平衡、总淋巴细胞计数（TCL）和营养预后指数(PNI)、感染估计包括机体炎症反应综合征（SIRS）天数和血培养. 移植后14d内评价这些指标［23］. 移植后进行术后营养支持的原则： ① 应激分解期：重点是保证生命体征和机体内环境的稳定，保护移植肝和重要脏器的功能. 所以，避免给与过高的热量和氮，防止加重移植肝负担，损害肝功能. ② 代谢合成期：逐渐增加EN，同时逐渐减少PN，EN从鼻胃管，由流质到匀浆膳，从低浓度到高浓度，一种到多种. ③ 经口饮食：充足热量，高蛋白，高维生素，全面纠正负氮平衡，提高血清总蛋白，白蛋白，使机体处于一定免疫水平. 低脂饮食，防止肝脏脂肪浸润［19］.
　　移植术后患者营养支持方法主要是，完全肠外营养TPN和肠内营养EN. 肝移植后公认的合适的营养方式是TPN［24］，自20世纪60年代末开始应用于临床，在近30 a的临床实践表明，PN在提高和维持患者血清蛋白水平、改善患者营养状态中起重要作用［25］. 肠外营养可按常规肝病配制，遵循高糖、高维生素、高蛋白、低脂肪的原则. 葡萄糖的补充：术后1 d按0.3 g/（kg·h）连续补充葡萄糖液，并按每1～2 g葡萄糖补充1 u胰岛素，然后再根据肝功能的恢复程度及血糖、尿糖水平，逐步增加葡萄糖用量. 氮的补充：宜选用含非蛋白质热量146 kJ/kg及1.5 g/（kg·d）蛋白质的标准肠外营养液和富含支链氨基酸复合配方的氨基酸，均能明显地改善负氮平衡［26］. 与此同时，为维持血浆蛋白水平和必要的免疫能力，每天须补充人血白蛋白和球蛋白；当凝血功能正常时，尽量避免输注血浆，以免形成血栓. 有关脂肪乳剂的应用，对于禁食时间短，且肝移植量少的肝部分移植者而言，一般主张尽可能少用. 但也有人认为肝移植术后选用含脂肪乳剂（在休克、高热、出血倾向、凝血功能障碍、高血脂以及栓塞高危因素的情况下禁用）的肠外营养液能促进肝细胞再生及肝功能的改善［27］. 但是肠外营养与肠内营养相比有很多的弊端. 大概来说，可能会有中心导管的感染，血栓形成，急性代谢波动，高血糖和低血糖，电介质紊乱［25］. 由于肝脏本身的营养主要来自门静脉系统，PN时，营养物质直接进入体循环，越过了门静脉，而且胃肠道没有食物刺激，易引起肠粘膜萎缩，损害肠道粘膜屏障作用，并可引起肠道的厌氧菌繁殖、生长，还可影响内毒素的灭活和导致细菌及内毒素的移位，增加肠源性感染的发生率［25］.
　　
　　近几年来，对EN的优点得以肯定与重视. 尤其是在肠粘膜屏障功能和肠道菌群移位这一理论被提出后，肠道被认为是发生多器官功能障碍综合征（MODS）的中心之一，EN更被重视［28］. 术后EN开始的时间各家报道不一，有早至术后3 h，也有术后3 d才开始［29］. 一般经鼻肠管提供EN，遵循从少到多、由慢至快、由稀到浓的原则，使肠道能更好地适应. 由于胃蠕动的恢复迟于小肠，术后仍实施胃肠减压3 d左右. 术后初期同时应用鼻肠管和胃肠减压是早期EN安全实施的保证［30］. 鼻胃途径是肠道营养的常用方法，这种方法相对安全和简便，但管道移位和难于调节位置为其缺点，术中空肠造瘘安全且避免了管道移位，同时没有严重并发症，为肠内营养的有效途径，已为一些移植中心所采用［23］. 肝移植的肠内营养有如下优点［19，31］： ① 可给胃肠道自身和肝脏提供丰富的营养，维持消化道结构和功能的完整性，保持肠粘膜屏障功能，减少感染机率；② 预防细菌从肠道易位、减少全身性脓毒症和潜在的多器官功能衰竭增加的危险性；③ 促进肝脏的胆汁分泌功能，有利于肝脏泌胆功能的恢复避免大量肠外营养引起的肝内胆汁淤积；④ 改善营养，提高免疫能力，缓解炎症反应，调理代谢和应激反应［32］；⑤ 降低由于内毒素血症及炎症反应介质介导的胰岛素抵抗. 此外早期肠内营养还可以调节血糖［33］，而且其操作简便、营养全面、价格便宜；危险性小，并发症少，是危重患者术后可行的营养支持. 因此，对于处于免疫抑制的肝移植患者来说，无论从生理角度还是从经济角度，在决定营养方式时，只要肠道有功能，尽早进行肠内营养是更全面、更安全、更经济的营养治疗方案［39］.

　　肠内营养素的选择［34-35］：① 应避免为单纯追求足够的营养而给予过高的热量和氮，应循序渐进，不足部分予肠外营养补充，以免加重移植肝的负担，甚至损害肝功能［4］. ② 应注意恢复和保护肠道功能. ③ 患者留置胃管期间，早期EN营养可选用低脂肪、易消化、无渣的肠内营养素百普素，还可逐渐选用含纤维膳食的营养素能全力，膳食纤维经结肠内细菌发酵作用产生短链脂肪酸，能保护结肠黏膜，防止细菌移位，且促进肠上皮细胞对水电解质的再吸收，增强大肠蠕动，解决了患者便秘、肠内毒素吸收增加的矛盾，有利于患者的康复［36］. Bengmak研究表明：EN缺乏膳食纤维不仅会使正常肠粘膜细胞萎缩，而且使产生粘液的Gob let细胞萎缩，并导致粘膜表面缺乏保护层［37］. 患者拔除胃管后可给予口感较好的营养素，如赫力广. 肠内营养在实施过程中也有很多需要注意的的问题. 首先，肠梗阻是肠内营养的禁忌症；再者［38］少数患者会有腹胀、腹泻、肠痉挛. 营养时一定要从生理盐水开始滴注，然后过渡到肠内营养制剂. 从低流量逐渐增加到高流量. 在冬天应当特别注意用输液加温器，可以明显降低胃肠道的不适反应［39-40］. 输注系统也存在并发症［41］： 因为营养制剂比较粘稠，容易堵塞管道，可以在每次输注完毕后用20ml生理盐水冲洗管道来改善；因为管道堵塞、滴管内液面过高或过低、液体滴完、电源不足等都可以造成输液泵报警，应当排除报警原因；鼻肠管插入一定要严格按照操作规范，以避免消化道穿孔和插入气管等并发症发生. 此外，还要注意单瓶输注与“全合一”混合输注的问题，最合理的是使用“全合一”的方式.
　　
　　两种营养方式各有其优缺点. 采取PN，PN＋EN，TEN过渡的方法，可以明显降低肝移植术后细菌和真菌感染率，并且与感染直接相关的病死率也有下降. 在预防感染方面，尤其是预防肠源性感染方面明显优于TPN. 此外，术后还有其他一些营养方式.
　　器官移植术后导致的严重分解代谢紊乱，采用常规的营养支持往往不能达到满意的临床效果. 1998年，Shan提出代谢调理（metabolic intervertion）概念，希望采用抑制分解激素分泌和促进蛋白质合成的方法，降低应状态下的分解代谢，减少蛋白质消耗. 这些特殊的营养物质主要有对生长激素、胰岛素样生长因子1、环氧酶抑制剂、谷氨酰胺、精氨酸的应用［42］. 近3 a，谷氨酰胺和生长激素已逐步应用于器官移植患者，并收到减轻应激反应、减少骨骼肌消耗、促进蛋白质合成的疗效［43］. 免疫抑制剂的应用可并发高血压、高血糖、高血脂和骨质疏松症，因此在营养支持时应针对上述并发症作相应营养成分剂量的调整和采取有效的药物治疗. 药膳的应用可以起到协助临床治疗，缓解患者症状的作用［44］.
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