【关键词】 肾移植；尿路结石
【关键词】 肾移植；尿路结石
0引言
肾移植患者尿路结石发生率为0.19%~3%［1］. 我院近3 a来治疗移植肾尿路结石6例，效果满意.
1临床资料
本组6（男4，女2）例. 年龄26~58岁. 移植肾位于右侧髂窝5例，左侧1例，输尿管应用抗返流技术移植于膀胱同侧壁顶部. 服用泼尼松、骁悉、环孢素A抗排斥治疗. 留置输尿管支架管6~8 wk，拔除支架管时未见结石附着. 病程中未发生急排. 发病时间为术后3 mo~4 a. 1例为急性无尿发病，5例表现为少尿，出现肉眼血尿2例，均无肾绞痛. 血肌酐210~398 μmol/L，5例患者尿酸&>550 μmol/L. 所有患者B超检查肾盂和输尿管均有不同程度的扩张，结石最大径6~20 mm，X线阳性结石1例，阴性结石5例. 其中肾盂结石3例，输尿管上段结石2例、下段结石1例. 结石成分分析：尿酸结石5例，钙盐结石1例. 1例输尿管下段结石致急性梗阻，应用逆行输尿管镜下气压弹道碎石击碎后取石，一期治疗成功，有明显的肉眼血尿，3 d后正常. 术中放置F6单J管，术后1 mo拔除. 另5例采用体外冲击波碎石（ESWL），出现短暂肉眼血尿3例. 所有患者治疗当天尿量即明显增加，治疗后3~12 d结石排尽；2 wk后B超提示肾盂和输尿管扩张消失；10 d~3 wk后血肌酐及尿酸水平恢复正常；随防5~30 mo，人/肾存活良好.
2讨论
移植肾尿路结石可来自供肾，但多数为肾移植后形成的结石. 移植的肾脏多位于髂窝，移植时可能由于输尿管行程扭曲，或受到邻近肠管、精索压迫，膀胱吻合口狭窄及应用不可吸收缝线，免疫抑制状态下反复尿路感染等，均可导致结石形成. 其次，移植肾尿路结石的形成在很大程度上与移植后的机体代谢异常有关［1-2］. 环孢素A的使用可以造成高尿酸血症、高尿酸尿症，尿酸在酸性尿液中析出而形成结石；皮质激素的应用会加重高尿钙症的发生，导致钙盐结石的形成. 本组6例，均给予以环孢素A为基础的三联免疫抑制治疗，并发尿酸结石5例，钙盐结石1例. 肾移植患者的尿路结石无明显绞痛，这与移植肾、输尿管去神经状态有关［2］. 患者多因血尿、肾功能减退复诊时发现. 如果患者突然出现尿少、无尿或血尿，伴或不伴肾区不适感，但血压、体温正常，应在排除移植肾排斥反应或中毒等肾性因素的同时，积极考虑输尿管梗阻. 一般来说，急排时使用利尿剂后尿量增加，而尿路结石形成时常对利尿剂无反应. 超声检查可以判断结石的大小、 部位及可能病因， X线平片往往因结石成分不一而不能显示. 移植肾尿路结石的治疗有多种方法. 移植肾为孤立功能肾，现在认为除非结石直径≤4 mm，并在严密观察下，否则不应首选保守治疗［1］. 处于免疫抑制状态下的肾移植患者抗感染能力较差，且免疫抑制剂影响伤口的愈合，目前多不提倡开放手术治疗［2］. 刘铁军等报道5例开放手术术后均发生切口感染、尿外渗，其中2例术后发生输尿管狭窄［3］. 由于移植输尿管口多位于膀胱穹隆部，我们的体会是良好麻醉下取头低下肢过伸截石位便于寻找移植输尿管口，应用输尿管软镜有助于插管.
大多数报道表明ESWL对移植肾尿路结石治疗效果良好，但冲击波可能对移植肾的功能造成损害. 我们的经验是：①相对于腔镜治疗，ESWL比较简单，易于开展. ②移植肾及输尿管均位于盆腔，位置比较浅表，俯卧位ESWL容易成功. ③比较安全的参数是工作电压不高于17 kV、冲击次数不超过2000次，须二次碎石时，间隔期应大于7 d. ④移植肾位于髂窝前面，位置较表浅，后面有骨盆遮挡，故ESWL时水囊不宜压得太紧，以免压迫而损伤移植肾. ⑤碎石时从结石周边开始，严密观察监视屏，不能遗留较大碎石块；碎石后早期避免剧烈运动，防止石街形成. ⑥治疗前后应用抗生素预防感染，碎石后血尿明显的患者短期应用地塞米松以减轻输尿管水肿. 本组5例经ESWL治疗的患者没有出现明显的并发症，随访5~30 mo，人/肾存活良好，这说明严格规范下的ESWL在获得治疗成功的同时，能够避免或者最大限度地减轻对移植肾的伤害.
参考文献
［1］ Klingler HC， Kramer G， Lodde M， et al. Urolithiasis in allograft kidneys［J］. Urology， 2002， 59:344-348.
［2］ Lu HF， Shekarriz B， Stollern ML. Donor gifted allograft urolithiasis early percutaneous management［J］. Urology， 2002， 59:25-28.
［3］ 刘铁军，陈晓，管德林. 移植肾上尿路结石治疗方法的比较［J］.现代泌尿外科杂志，2004，9(4):233.转贴于