瘢痕子宫剖宫产术493例临床浅析

【摘要】目的 分析瘢痕子宫剖宫产术的经验与教训，降低手术并发症和不良结局。方法　对493例瘢痕子宫剖宫产术患者进行临床观察，并对术中操作情况及术中术后并发症、结局进行回顾性分析。结果　493例瘢痕子宫剖宫产术患者，术中出血291例，感染19例，脏器损伤1例，先兆子宫破裂17例，新生儿窒息18例。结论　对于瘢痕子宫剖宫产术患者术中术后要严格操作常规，减少并发症和不良结局的的发生。
【关键词】　瘢痕子宫　剖宫产　并发症
　　随着一些社会因素的影响，剖宫产率持续上升[1]，瘢痕子宫的出现使再次剖宫产手术的难度和并发症增加，成为产科医生长期关注的问题。为提高手术质量，减少并发症，降低不良结局的发生，现将我院收住的瘢痕子宫剖宫产术493例的临床资料进行回顾性分析。
　　1　资料与方法
　　1.1 一般资料 我院自2009年1月～2010年1月共有剖宫产再孕患者493例；包括二次剖宫产术461例，三次剖宫产术32例，前次剖宫产术腹部切口为横切口312例，纵切口181例；子宫切口为子宫下段横切口485例，子宫体横切口7例，子宫体部纵切口1例。
　　1.2 剖宫产指征，见表。
　　
　　
　　2　结果
　　2.1 粘连
　　2.1.1 腹壁各层粘连439例，粘连率为89.05%。
　　2.1.2 腹腔粘连膀胱330例，粘连率为66.94%；大网膜粘连158例，粘连率32.05%。
　　2.1.3 脏器损伤膀胱穿孔1例，损伤率0.20%。
　　2.1.4 术后切口愈合腹部切口愈合不良11例，子宫切口愈合不良8例，感染率为3.85%。
　　2.2 出血术中出血&<500ml者201例；500～1000ml者194例，占39.35%；&>1000ml者97例，占19.68%。
　　2.3 胎儿娩出方式头位娩出455例，足牵引娩出38例，其中包括头先露术中行足牵引娩出3例。 转贴于 　　 2.4 新生儿评分采用Apgar评分法:≥8分者479例；4～7分17例，&<4分者1例，新出儿窒息率为3.65%。
　　2.5 先兆子宫破裂例数17例。
　　3　讨论
　　3.1 腹壁切口根据本组资料统计发现无论腹部横切口还是腹部纵切口腹壁各层均有不同程度的粘连，对比二者，腹壁纵切口者腹壁各层粘连相对较轻。为美观，我院一般均采取原切口，切除原瘢痕。对于腹壁横切口，原瘢痕不明显者，或过低者也曾在原瘢痕上方取新的切口，相对局部受粘连影响减少，手术操作较容易。
　　3.2 腹腔粘连腹腔内粘连与腹壁切口的横纵关系不大，与患者本身体质有关。大网膜粘连对手术影响不大，一般分离，暴露手术视野即可。但膀胱有时会在第一次术后粘连在切口处，随着孕期增长导致膀胱高吊，打开腹膜时尽量向上，仔细分清层次，减少损伤着膀胱的机会。膀胱返折腹膜一般与局部粘连紧密，分离下推膀胱困难，会造成膀胱瘘。本资料中1例，术中可疑膀胱瘘，行膀胱灌注美兰液，明确诊断，及时修补，术后长时间保留尿管，未造成不良影响。
　　3.3 子宫切口的选择我们仍希望选择子宫下段横切口，但受前次手术后影响，我们尽量在前次瘢痕上2～3cm选择切口。有时膀胱吊得过高，靠近子宫体部，局部组织厚，切开易出血；切缘组织上下薄厚不均时，给缝合造成困难；如果愈合不良，还会导致晚期产后出血；但为避免脏器损伤，只能被动选择子宫体部的切口。切口不宜超过两侧圆韧带根部垂直线处[2]，以免损伤子宫动脉分支，影响血供。
　　3.4 胎儿娩出子宫下段极薄时，头位娩出要动作轻柔，减少局部组织因弹性差而发生裂伤。子宫体部切口位置较高，娩出胎儿时不会像传统的头先露先娩头、臀先露先娩足的方式，本组病例中有3例头先露患者由于体部切口位置过高，娩头难，胎头深嵌盆腔的患者，采用足牵引娩出胎儿，以缩短娩出胎儿时间，减少新生儿窒息率。
　　3.5 由于子宫瘢痕的形成，子宫肌纤维弹性降低，影响宫缩，易引起术中术后宫缩乏力性产后出血，因此术中要严密观察宫缩情况，对于宫缩乏力者及时缩宫素20单位宫体注射，10单位入液，10单位入壶；卡孕栓含服；欣母沛宫体注射等方法积极促进子宫收缩。效果不佳者，随即行Blynch缝合和子宫动脉上行支缝扎术，有效地制止出血。术后要严密观察宫缩情况及宫底高度，定时按压宫底以防宫腔积血造成的术后出血。这个时期的出血我院行宫腔水囊压迫术止血，本资料中行宫腔水囊压迫术的有51例，均取得很好效果，制止了产后出血的继续发生。
　　3.6 关腹:用可吸收线连续缝合膀胱子宫反折腹膜及腹膜，异物反应性小，同时又固定腹膜正常位置，保持脏层及壁层腹膜面光滑，不易引起粘连[3]。我们还发现因为前次瘢痕粘连，毛细血管增生，各层组织易渗血，这要求我们术中充分结扎或缝扎，术后使用腹带压迫止血，防止腹壁下血肿发生。
　　3.7 切口愈合由于切除原切口部分组织，和切口周围旧瘢痕组织的形成，影响新切口的愈合，我们多建议患者采取传统缝合方式：丝线间断缝合。减少包埋缝合线头过多吸收困难的缝线反应，有利于渗出组织的排出。
参 考 文 献
[1]郭素芳，赵凤敏，吴匡时，等.1971年至2003年我国剖宫产率变化趋势及社会人口学影响因素的研究[J].中华围产医学杂志，2005，8:145-149.
[2]黎静，钟梅.剖腹产引起后腹膜血肿l例[J].实用妇产科杂志，2006，22(2):126.
[3]陈淑霞.三种剖宫产术式腹腔粘连的比较与分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11)：857-858.转贴于