【关键词】 脑室出血; 额叶造瘘; 脑室铸型
临床上脑室内出血绝大多数是破入性，以高血压为最常见致病因素，死亡率可高达50%～80%，尤其是脑室铸型形成者病情更加危重。以往常规脑室穿刺血肿碎吸引流或作颞瓣切口经颞叶造瘘血肿清除术治疗效果差，一般出血吸收需3周左右时间，患者往往难以度过如此长的时间，故内科保守治疗的死亡率几乎是100%[1]。为了更好地治疗重型脑室内出血，改善患者的预后及提高其生存质量，我们自2006年1月至2008年2月对18例各种原因导致的脑出血脑室铸型者选择施行经额叶造瘘脑室血肿清除及引流手术，取得良好效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病 例
本组共18例， 其中男12例，女6例，年龄36～80岁，平均(63±3)岁。可明确提供高血压病史有16例。入院头颅CT检查: 出血破入一侧侧脑室及第三脑室4例，破入双侧侧脑室及第三脑室10例， 破入4个脑室4例。出血部位分别位于脑室2例，脑叶3例，基底节区10例，丘脑3例，出现急性梗阻性脑积水6例。意识状态：按GCS 计分， 9～12分2 例， 6～8分12例， 3～5分4例;单侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大1例，双侧瞳孔对光反射迟钝11例;病理反射双侧阴性3例，单侧阳性9例，双侧阳性4例，双侧未引出2例;去大脑强直2例。发病距离手术时间3～12 h，平均(6.8±0.5)h。
1.2 手术方法
以患侧作额瓣切口，双侧侧脑室积血者一般选右侧作额瓣切口。脑疝患者要选额颞瓣切口并充分咬除蝶骨嵴，有利于减压。于中央前回前的额上沟剪开蛛网膜，沿额上沟分开额上回、额中回3 cm左右，窄脑压板轻柔牵开额上回、额中回，沿额上沟底切开脑组织1～2 cm，即可进入侧脑室，在直视或显微镜下清除同侧脑室内积血。开颅手术中切记微创原则，不能用施行外伤性颅内血肿的方式来处理，吸引器不能误吸任何脑组织，更不能随意电凝或切除周围脑组织[2] 。双侧脑室铸型者，清除同侧脑室内积血后，可作透明隔穿通术，选择室间孔的前上方处透明隔为造口部位，以双极电凝打开透明隔1.2～1.5 cm，将吸引器通过造口处，进入对侧脑室轻轻吸除血肿。对于合并三脑室血肿的，可经室间孔将其吸除。对活动性出血，宜轻轻吸住后小心电凝;对腔内的小渗血，宜首先试用棉片轻压或用明胶海绵贴附。注意不要损伤透明隔前静脉及丘纹静脉。血肿不能完全清除及第四脑室有血肿者，术后持续外引流是必要的，术后引流管放置在侧脑室中前部，引流管外口一般高于头部15 cm左右，防止引流过度导致硬膜外血肿，术后第2天行CT检查，根据脑室内血肿残留情况，决定是否使用尿激酶。
2 结 果
18例患者平均住院(21±2) d，按Glasgow预后分级：死亡2例(1例死于广泛性脑梗死，1例死于肺部感染)。随访3月，持续植物人状态2例;重度残疾1例;中度残疾3例(其中有2例出现脑积水，行脑室-腹腔分流术后好转);良好10例。
3 讨 论
无论何种原因导致的脑出血，病情在涉及侧脑室的同时，还可能涉及第三脑室及第四脑室，其病情十分凶险，尤其是脑出血脑室铸型形成者，多出现严重并发症如梗阻性脑积水、血管痉挛等而导致病情恶化，致死、致残率甚高。其相关机制：①脑室积血由于凝血块填塞脑室系统及梗阻了脑脊液循环通路，使颅内压尤其是脑室压力在短时间内急剧上升，脑室深部结构受压移位，可造成不可逆性脑干及下丘脑等重要结构损坏。本组病例中有2例呈持续植物状生存，后经头部MRI扫描证实上述重要结构均有不同程度的损害。②颅内压突然升高，造成脑灌注相对较低，将显著减少脑血流量，可造成局部脑组织缺血。③积血本身及其分解产物可直接对脑干、下丘脑产生刺激损害作用。④形成继发性蛛网膜下腔出血后，血液成分及其分解产物毒性作用可造成脑组织水肿，使整个皮层处于水肿状态，可诱发广泛的脑血管痉挛。本组1例死于广泛性脑梗死与此相关。因此及时清除脑室内积血、促进脑脊液循环通畅，是降低病死率、提高患者生存质量的关键。
手术方式的选择对患者的预后往往起关键作用，常规脑室穿刺血肿碎吸引流术虽为微创手术，对脑组织损害相对较小，但不能及时清除脑室内积血、快速缓解颅高压及打通脑脊液循环通路，随着时间延长患者预后差。而且术中对活动性出血点不能做任何处理，尤其在急性出血期，往往达不到手术预期效果。作颞瓣切口经颞叶造瘘血肿清除术，虽然能做到直视下清除血肿并且对活动性出血点进行止血，甚至可以予去骨瓣减压，但颞叶造瘘易损伤内囊、丘脑等重要结构，创伤较大，术后易出现偏瘫、失语甚至长期昏迷，并发症、后遗症严重，患者恢复困难。而经额叶造瘘较单纯的脑室引流术及经颞叶造瘘血肿清除术有以下优点：①早期即可迅速彻底清除血肿，减轻了血块及其分解产物的神经毒性作用和出血性脑室扩张对局部丘脑、下丘脑等重要结构的压迫[3]。②能迅速缓解急性梗阻性脑积水，打通脑脊液循环通路，缓解颅内压力，改善脑灌注，有效阻断了由此造成的恶性循环，而且减少了术后脑积水的发生。③在直视或显微镜下清除血肿，基本能完全清除血肿，术后患者恢复快。④ 术野清晰，术中止血可靠，绝大多数的出血者能获得满意的止血效果。⑤直视或显微镜下置放引流管，提高了置管的准确性，避免了脉络丛阻塞引流管。⑥脑室内大部分血肿清除较单纯脑室引流术减少了引流管阻塞的机会，缩短了引流时间，减少了感染机会。⑦手术入路一般不会损伤到内囊、丘脑等重要结构，减少了患者术后并发症及后遗症。⑧对于脑疝患者可以咬除蝶骨嵴、去骨瓣，做到充分减压有效保护残存神经功能，有独到优势。
综上所述，此种手术方式不仅能最大限度地保留脑组织，减少脑损伤，而且能快速清除脑室内积血、减轻脑室扩张、缓解急性脑积水，继而进一步减轻继发性脑损害，对显著提高患者生存率及生存质量有重要意义。
参考文献
[1] 赵卫忠， 张文科， 李天郁，等. 继发性脑室出血的治疗[J].中华神经外科杂志， 1995，11(1):51-52.
[2] 王守森，荆俊杰.高血压性脑出血的外科治疗[J].中国综合临床，2003，19(5):397-398
[3] 张在强，李新钢，邵 毅，等.脑室出血微创治疗中的临床对比研究[J].山东大学学报：医学版，2005，43(11):1006-1009.