实时超声造影与编码相位反转技术在肝脏局灶性病变鉴别诊断中的应用

　　　　　　作者：赵峰， 薛玉， 张歆，邢虎，陈宝定，吴新财

【摘要】 　　目的： 探讨实时超声造影技术在肝脏局灶性病变鉴别诊断中的价值。方法： 70例肝脏局灶性病变患者，先行二维与彩色多普勒超声检查，后用编码相位反转技术(CPI)与造影剂SonoVue对局灶性病变(共89个)进行实时造影检查，完全记录整个造影过程，分析造影前后的图像特点。结果： 70例肝脏局灶性病变患者，其中原发性肝癌18例、转移性肝癌12例、血管瘤20例、肝局灶性结节样增生5例、非均质脂肪肝8例、肝硬化结节7例。超声造影显示不同病变具有不同的造影增强特点，而且病灶图像清晰。超声造影前30例恶性病变仅20例被明确，经造影后明确诊断达28例。结论： 实时超声造影技术对肝脏局灶性病变的鉴别诊断有重要价值。

【关键词】 超声检查； 造影剂； 肝脏疾病

　　［Abstract］Objective: To investigate the value of realtime contrastenhanced ultrasonography(CEUS) in differentiated diagnosing focal liver lesions. Methods： Seventy patients with eightynine focal liver lesions underwent 2D scan， colorDoppler and realtime Sonovueenhanced ultrasonography under coded phase inversion mode(CPI). A diagnostic score was given to each lesion before and after contrast injection. Seventy patients were diagnosed pathologically by surgery or needle biopsy. Results： Thirty patients with malignancies， before CEUS， only 20 lesions were definitely or tentatively diagnosed as malignant lesions.After CEUS， 28 lesions were correctly diagnosed as malignant.The diagnostic accuracy of CEUS was 94%. Conclusion： Realtime CEUS technique may be an effective and reliable method for assessing focal liver lesions， and may be much valuable for the diagnosis of malignant liver tumor.

　　［Key words］ultrasonography; contrast media; liver disease

　　近几年来，超声造影技术在临床上发展很快，特别是在肝脏占位鉴别诊断中的作用已经得到大家的公认［1］。本研究利用编码相位反转技术(coded phase inversion mode， CPI)与新型超声造影剂(SonoVue)检查了70例肝脏局灶性病变，重点观察肝脏病变在超声造影前后的声像图变化，探讨超声造影技术与CPI在肝脏局灶性病变鉴别诊断中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　我科2006月10月～2008年6月行普通彩超发现肝内局灶性病变后实行肝脏超声造影检查的患者共70例，其中男51例，女19例，年龄在33～69岁，单发病灶51例，多发病灶19例，病灶直径为21～68 mm，原发性肝癌18例，转移性肝癌12例，血管瘤20例，肝局灶性结节样增生5例，非均质性脂肪肝8例，肝硬化结节7例，所有病例均经CT或MRI证实，其中恶性病例最终经手术或穿刺病理确诊。

　　1.2 仪器与材料

　　美国GE公司生产的全身彩色多普勒诊断仪LOGIQ9，配备有3.5C探头，频率为3.5～5 MHz，机器内置编码相位反转技术(CPI)。意大利Bracco公司生产的超声造影剂声诺维(SonoVue)，造影微泡为磷脂包裹的六氟化硫(SF6)，平均直径2.5 μm，pH 4.5～7.5。

　　1.3 超声检测方法

　　首先记录病灶的位置、大小、数目、形态及回声特征，并作出初步诊断，对多发病灶者，先选好病灶分布多的切面。在造影剂粉末瓶中注入5 ml生理盐水，震荡混匀，使用时抽取2.4 ml经患者前臂肘静脉快速注入体内，后追加推注5 ml生理盐水冲洗。注入超声造影后，仪器调至低机械指数状态(MI 0.06～0.08)，只能接收来自造影剂二次谐波信号，相对固定探头，并嘱患者控制呼吸，确保对微小病灶全程观察。
　　
　　依据2005年全国超声造影学术研讨会建议，造影时相划分为：造影剂注射后10～30 s为动脉相、31～120 s为门脉相、120 s以后为延迟期相。本研究对所有病灶均进行了全时相观察，并进行录像与单帧存储，重点记录病灶开始局部增强至全部消退的时间与过程：AT(arrive time)，开始注射造影剂至造影剂到达病灶区的时间；PT(peak time)，开始注射造影剂至造影剂在病灶区峰值强化时间；WT(wash time)，开始注射造影剂至病灶区造影剂开始洗出时间；LT(last time)，造影剂在病灶区内持续时间。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P&<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 70例肝脏局灶性病变超声造影增强时相变化
　　常规超声检查发现70例89个病灶，70例肝脏局灶性病变SonoVue超声造影增强时相变化，见表1。表1 70例肝脏局灶性病变超声造影增强时相变化（略）　　

　　2.2 70例肝脏局灶性病变超声造影声像图变化特征

　　2.2.1 原发性肝癌造影声像图特征

　　18例原发性肝癌患者中所有的恶性病灶在动脉相内都表现为造影剂整体快速填充，病灶呈典型的高回声，门脉相与延迟相内表现为快速消退，其中有10例造影剂洗出最早时间为在动脉相晚期，其余都在门脉相时间内，并且通过观察造影过程，8例中可发现较粗大的肿瘤滋养血管影，见图1。

　　2.2.2 转移性肝癌造影声像图特征

　　动脉相快速增强或周边增强，门脉相与延迟相内表现为快速消退；12例转移性肝癌患者中，7例表现为在动脉相内整体快速增强，5例仅表现为在动脉相周边呈环状增强，内部未见明显造影剂的填充。病灶中造影剂的消退时间基本都在门脉相，见图2。

　　2.2.3 肝血管瘤造影声像图特征

　　血管瘤表现为动脉相病灶周边结节状增强，门脉相与延迟相内病灶仍处于增强状态，并随时间延长增强范围向中心延展，甚至全瘤增强；20例血管瘤患者中，8例表现为在门脉相整体增强，12例表现为开始周边增强，后逐渐向内部填充，呈典型的“涌泉样”改变。血管瘤的消退时间基本都在延迟相内开始，造影剂消退速度明显慢于周围肝组织，见图3。

　　2.2.4 肝局灶性结节样增生（FNH）造影声像图特征

　　肝局灶性结节样增生表现为动脉相高增强、门脉相及延迟相高增强或等增强；5例肝局灶性结节样增生患者中，2例表现为在动脉相内由病灶中心向四周的放射状增强，呈典型“烟火样”改变，其余3例表现为病灶整体快速增强，造影剂的消退时间基本都在延迟相内开始，造影剂在病灶中缓慢退出，在延迟相内病灶回声明显高于周围肝组织，见图4。

　　2.2.5 非均质性脂肪肝造影声像图特征

　　非均质性脂肪肝与肝硬化结节增强方式与周围正常肝脏组织相比较，无明显差异，共15例患者，造影剂进入与退出时间与周围正常肝组织基本同步，增强程度也与周围肝组织无明显差异。

　　2.3 普通二维超声、多普勒超声和超声造影对肝脏恶性病灶诊断率

　　3种方法对30例肝内局灶性恶性病灶明确诊断率分别为67%(20/30)，80%(24/30)和94%(28/30)，3种方法比较，差异有统计学意义(P&<0.05)。

　　3 讨论

　　肝脏内部局灶性病变在临床工作中很常见，原发性肝癌，转移性肝癌、血管瘤、肝局灶性结节样增生、非均质性脂肪肝、肝硬化结节、肝淋巴瘤、肝脓肿等疾病均为肝内局灶性病变，普通二维超声与彩色多普勒超声对这些疾病进行鉴别诊断较为困难，以往常需借助于CT与MRI检查［2-4］。

　　新型造影剂SonoVue是由六氟化硫微泡和磷脂包膜组成，在血液中溶解度小、稳定性好、有一定韧性、不易破裂，故可在体内正常参与血液循环，达到超声增强的目的［5，6］。编码相位反转技术是一种低机械指数的造影模式，在低机械指数状态下，组织谐波信号被减到最小。此时，采用CPI技术，能将组织基波信号滤掉，保留造影剂的宽带谐波信号，而采用编码技术则进一步增强造影剂微泡的信号。通过造影剂与上述造影技术的结合，能对肝内局灶性病变的鉴别诊断提供更加有力的帮助。

　　本组病例共70例肝脏局灶性病变，通过对这些病灶行肝脏超声造影检查，发现造影图像清晰、特点明显，肝肿瘤组织的血流灌注状态是诊断病变性质的重要依据。有研究证明，肝内恶性病灶多为血供丰富型， CDFI是肝脏恶性肿瘤定性诊断的一种重要方法，但有其局限性，对于一些低流速、少血供的肝肿瘤，CDFI不能提供满意的、有诊断价值的血流信息［7］。而SonoVue为经周围静脉用超声造影剂，注射后可以通过肺循环到达肝脏，使血流信号成倍增强，提高瘤内血流显示率，通过超声造影后行CDFI检查有助于提高肝内恶性肿瘤的发现率［8］。

　　本组原发性肝癌与肝转移癌30例肝内恶性病灶，通过超声造影可以明确28例。虽然超声造影敏感性高，但对于2例少血供型的转移性肝癌，注入造影剂后，病灶未见明显增强区，延迟相内病灶回声略低于周围肝脏组织，未能明确诊断，可能是由于某些病灶时相变化快，增强时间短，发生观察疏漏或个人判断误差导致，也可能是由于某些良性病灶在造影剂显影时相与恶性病灶有重叠，导致超声造影在诊断特异性上存在着不足。通过本组研究，我们还发现肝脏超声造影的一些不足之处，例如它受到透声窗条件的限制、肋骨声影的遮挡与肠气的干扰、患者体型不能过于肥胖或消瘦、存在一位医生或一个切面不能同时对肝内多个病灶进行观察等常规超声检查时不可避免的影响因素，因此实时超声造影诊断对检查医生的经验水平提出了很高要求。根据我们的经验，检查医师首先要对不同病灶的不同灌注模式有正确理解，进行造影时最好多名医师同时观察，或观看声像图录像后进行分析讨论，以避免遗漏，提高诊断的准确性。

　　综上所述，虽然目前肝脏超声造影还存在一些不足，但我们认为应用声诺维实时增强造影与超声CPI技术来观察肝内的局灶性病变，并通过其不同超声造影图像特点对肝脏局灶性病变进行鉴别诊断，可对临床诊断提供重要的帮助。

参考文献

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