作者：巢云鹏， 李慧芳， 詹力， 龚幸春
【关键词】 卵巢； 性腺母细胞瘤； 临床病理
卵巢性腺母细胞瘤是一种罕见的混合性生殖细胞-性索间质肿瘤，由原始的生殖细胞和类似于未成熟的支持及颗粒细胞组成。国内仅有10余例报道，现将我们所见1例报告如下，旨在加深对此病的认识。
1 对象与方法
1.1 病例资料
患者，女性，18岁，因原发性闭经于2007年2月25日入院诊治。体检：女性体态，身高162 cm，体质量45 kg，双乳房未发育，呈男性乳房表现，腋毛少，外阴部未发育，阴毛少，阴蒂稍肥大，阴唇菲薄，阴道小，深约6 cm。血雄激素34.5 nmol/L，雌激素14.67 nmol/L，外周血核型46，XY。手术所见：子宫呈始基子宫外观，左侧卵巢样组织体积小，色白，表面见片状粟米大小质硬的颗粒；右侧卵巢样组织亦小，外观同左侧，因临床诊断单纯性性腺发育不全，故剖腹探查时切除双侧“附件”。
1.2 方 法
标本经4%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察，免疫组化采用Envision法，DAB显色，选用抗体PLAP，CD117，CD99，Inhibin均购自福州迈新生物技术开发公司。
2 结 果
2.1 肉眼观察
左侧输卵管长4.5 cm，直径0.2 cm，右侧输卵管长4.6 cm，直径0.2 cm，双侧输卵管均可见伞端，两侧性腺均为条索状，大小分别为2.2 cm×1.2 cm×0.6 cm及2 cm×1 cm×0.5 cm，切面均呈灰红灰白色，切开时有砂砾感。
2.2 镜 检
两侧性腺病理变化相同，瘤内肿瘤细胞呈巢排列，各巢大小不等，基本为圆形或卵圆形，巢内可见两种细胞，一种为类似无性细胞瘤和精原细胞瘤的生殖细胞，呈圆形或多边形，体积大，胞质丰富而透亮，核大而圆、深染位于中央，有的核仁明显。另一种为类似未成熟支持细胞或颗粒细胞的性索细胞，性索样细胞小，长卵圆形、梭形，边界不清。上述细胞构成两种排列方式：一种是中央为一大群大而圆的胞浆透亮的生殖细胞，巢周为小的性索样细胞，形成花环样结构（图1）；另一种是长卵圆形性索细胞围绕无定形、嗜伊红、玻璃样物质排列，构成CallExner小体样结构（图2）。巢周为纤维结缔组织，其内见有许多大小不等的钙化灶，多数巨大，常位于细胞巢内（图3）。间质内还可见片巢状黄素化的卵泡膜样细胞及缺乏Reinke结晶的Leydin细胞样细胞群（图4）。双侧输卵管黏膜皱襞显著减少。
2.3 免疫组化
瘤巢内大而圆的生殖细胞表现为PLAP（+）（图5），CD117(+)，小的性索样细胞表现为CD99（+），Inhibinα（+）（图6）。
病理诊断：双侧卵巢单纯型性腺母细胞瘤。
3 讨 论
性腺母细胞瘤（gonadoblastoma）是一种非常少见的混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤，该病首先由Scully于1953年所报道，组织来源有3种可能［1，2，4］：其一认为来自原始性腺，该类患者均有性腺发育不全；其二认为来自始基性睾丸组织，该类患者均含有Y染色体；其三认为来自多卵泡错构性畸形，该类患者的性腺仍为卵巢，但发育不全。本病例就发生在单纯性性腺发育不全的基础上，性染色体检查为46，XY。临床上本病多发生于儿童及30岁以前女性，根据肿瘤产生的类固醇激素、异常性腺、内外生殖器及第二性征的不同，可分为三种类型［2-4］：（1）非男性化表现型女性，约占60%，大多数为正常女性表现，少数患者身材矮小，或呈Turner综合征，患者多因原发性闭经而求治，妇科检查难以扪及肿瘤，有的在剖腹时见婴儿型子宫及输卵管，肿瘤多发生在性质不明的性腺或条索状性腺的基础上；（2）表现型男性：约占15%，表现不同程度的外生殖器分化异常，主要是男性假两性畸形伴混合性性腺发育不良。剖腹探查可见幼稚型子宫及单侧或双侧发育不良的输卵管，性腺可为睾丸、性质不明的或条索状性腺。（3）男性化表现型女性，约占25%，身材多数正常，仅个别过高或过矮，无Turner综合征，常见原发性闭经，伴男性化症状，如面部多毛，有粉刺，声音低沉，乳腺萎缩，阴蒂肥大。剖腹探查见婴儿型子宫、单侧或双侧输卵管发育不良及条索状性腺，本例就属这一种类型。内分泌检查结果显示，肿瘤组织所含的支持-颗粒细胞样细胞可以产生雌激素，睾丸间质样、黄素化卵泡样细胞可以产生雄激素，患者多有高促性腺激素（FSH，LH），高雄激素、低或正常值雌孕激素［1］。如肿瘤含有其他生殖细胞肿瘤成分，还可出现高HCG等，患者染色体中大多含有一个Y染色体。
病理上，肿瘤大小不一，大多呈条索状，约1/4病例肿瘤仅在显微镜下可见，大于1/3的病例为双侧性，单侧病例以右侧居多，倘若肿瘤体积较大，往往提示混有生殖细胞来源的其他肿瘤，特别是无性细胞瘤和绒癌等［2，5，6］。肿瘤外表尚光滑，圆或卵圆形，常呈浅表分叶，质地略软或坚韧，切面呈灰白色或棕色，常常有小囊腔，局部有斑点状黄色和暗红色出血区，以及散在的颗粒状钙化小斑点，量多时有砂砾感，本例就含有较多大小不等的钙化颗粒，以致质硬表面呈灰白色。
性腺母细胞瘤分为单纯型和混合型，后者是指在性腺母细胞瘤中混合有生殖细胞来源的其他肿瘤性成分，常见的是无性细胞瘤(约占50%)，其次为绒癌、内胚窦瘤、胚胎性癌等（约占10%）［1，4，5］。肿瘤合并存在时，容易遗漏该病的诊断。当发现有异常性腺时，应多取材，仔细检查，常可发现小区内有性腺母细胞瘤。
性腺母细胞瘤不典型时需要与下例肿瘤鉴别：（1）无性细胞瘤：性母细胞瘤所含的生殖细胞样细胞酷似无性细胞瘤之瘤细胞，但前者细胞稍大，常见多量钙化灶，而无性细胞瘤无钙化灶，间质内常见多少不等的淋巴细胞浸润。另外当生殖细胞过度生长时，镜下表现为无性细胞瘤，而性腺母细胞瘤常被忽略，因此当见到有钙化灶时，应对肿瘤仔细检查，多取材，常可发现灶性典型病变。（2）环状小管性索瘤：该肿瘤亦有类似支持细胞或颗粒细胞类型的细胞，组成环状或实性小管，并有玻璃小体及钙化倾向，但无生殖细胞，肿瘤亦不起源于发育不良性腺或胚条性腺，也没有性染色体异常，可资鉴别。（3）两性母细胞瘤：它具有典型的CallExner小体的颗粒细胞及管状结构的支持细胞，虽然间质内有睾丸型间质细胞或黄素化卵泡膜细胞，但无生殖细胞及多量钙化灶。（4）非性母细胞瘤型生殖细胞-性索-间质混合性肿瘤：该类瘤排列方式不同于性腺母细胞瘤，且缺乏钙化灶及瘤巢基膜样嗜酸性物质沉着（嗜伊红玻璃样物质），该瘤发生在解剖结构、表型和基因均正常的女性，故临床上不并发性腺发育不良症状，染色体为正常核型46，XX。
性腺母细胞瘤的性质决定于肿瘤是单纯型或是混合型，如肿瘤是单纯型，则很少复发或转移，可考虑为良性或具有低度恶性潜能的肿瘤，手术切除病变性腺后无须进行其他治疗，仅需注意密切随访［1，4-6］。混合型则根据混合的生殖细胞肿瘤决定其恶性程度，术后必须辅以化疗及（或）放疗，无性细胞瘤对化疗和放疗均相当敏感［5-6］。对于单侧型性腺母细胞瘤，因为对侧性腺常呈条索状或呈不成熟的睾丸或卵巢，不具有正常的功能，而且具有发展为肿瘤的潜在危险或已有肉眼看不见的微小肿瘤，应手术切除，如对侧性腺表现正常，则需活检来确定性腺性质。本病例随访1年健在。
参考文献
［1］ 陈晓瑞，赵承络.性腺母细胞瘤［J］. 临床与实验病理学杂志，1999，15（2）:174.
［2］ 张安民，王 啸，张兰仙， 等. 性腺母细胞瘤3例临床病理学分析［J］. 诊断病理学杂志，2006， 13（5）: 325-328.
［3］ 黄志勇. 实用妇产科病理学［M］. 江苏：江苏科学技术出版社，1996: 207-208.
［4］ 陈忠年，杜心谷，刘伯宁. 妇产科病理学［M］. 上海：上海医科大学出版社，1998:244-247.
［5］ Tavassoli FA， Devilee P. 乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学［M］. 北京：人民卫生出版社，2006:219-221.
［6］ 武忠弼，杨光华. 中华外科病理学［M］. 北京：人民卫生出版社，2002:1408-1410.