3例重症破伤风患者救治成功的护理

【关键词】 重症破伤风 救治 护理

破伤风是由破伤风杆菌引起的一种急性特异性外科感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛、抽搐为特征的一种毒血症。此病来势凶险，发病后病死率极高。在破伤风尤其是重症破伤风患者的救治过程中护理工作起着至关重要的作用，2009年2月我科成功救治了3例重症破伤风患者，现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 3例患者均为男性，年龄35～59岁，均有爆炸伤史，主因“右手爆炸伤后1周，颈背部强直1d”入院。

　　1.2 临床症状 起病初自觉颈背部僵硬、强直，不能低头，头后仰，以后出现张口困难，不能进食，牙关紧闭，全身性肌肉痉挛等症状，双肺可闻及哮鸣音，任何轻微刺激(声、光、触动等)均能诱发全身肌群的痉挛。抽搐发作时，大汗淋漓，口吐白沫，角弓反张，时间持续数秒或数分不等，但神志始终清楚。

　　2 护理

　　2.1 一般护理

　　2.1.1 按特殊疾病护理常规护理 置重症监护室单间病室，保持安静，加床档和气垫床，尽量减少光、声刺激，治疗和护理操作集中进行，保证患者休息，减少刺激。

　　2.1.2 严格消毒隔离制度 专人专护。患者所有用物专用，集中消毒处理。护理操作时穿隔离衣戴手套，所有器械被服先浸泡再清洁灭菌;分泌物、排泄物倒入含有效氯800mg/L消毒液中浸泡30min后再倾倒，严格做好终末消毒。

　　2.2 做好呼吸道管理

　　2.2.1 气管切开护理 保持呼吸道通畅，做好呼吸道管理。因患者喉痉挛出现呼吸困难，入院第2天即行气管切开术。保持呼吸道通畅，翻身拍背2h 1次。为避免痰液黏稠不易吸出，持续气道湿化，吸痰时严格无菌操作，吸痰管应在无负压状态下插入气切管内(10～12cm)，应边提边吸边旋转退管，禁止反复提插“拉锯式”动作，切忌动作粗暴，以免引起抽搐。吸痰管一用一更换，气切处每日换药2次，1周后经试堵管成功，给予闭管。患者自主呼吸正常，转普通病房。

　　2.2.2 术后给予呼吸机辅助呼吸行正压通气。给予支气管镜肺泡灌洗及痰培养连续3d，每日1次。灌洗过程中，密切观察血氧饱和度和心率变化，未发生意外，灌洗后胸片显示明显好转。机械通气15d脱机后气管切开处接人工鼻吸氧，人工鼻24h更换1次。呼吸机管路使用一次性呼吸机回路、空气细菌滤过器置于呼吸回路处，用后集中焚烧处理。

　　2.3 对症护理

　　2.3.1 痉挛、抽搐护理 痉挛和抽搐是破伤风的主要症状之一，入院后患者症状加重，遵医嘱给予咪达唑仑10～15mg，维库溴胺4～20mg每小时持续泵入，苯巴比妥钠 、氯丙嗪联合应用。在用药同时严密观察神志，生命体征变化，特别是血压变化，随着抽搐次数减少，神志逐渐恢复，及时调整镇静药剂量。直至彻底清醒合作，停止镇静药的使用。

　　2.3.2 高热护理 由于破伤风毒素的作用及肺部感染，患者体温高达39～40℃，给予物理降温，如头置冰袋，颈部、大血管处冰敷或使用降温毯，尽量避免酒精擦浴、温水浴，以免引起或加重抽搐。观察体温变化，每4h 1次，同时注意患者全身皮肤色泽、末梢循环情况，不出现冻伤，大汗时及时更换衣服和被服，按需补足入量。

　　2.3.3 用药观察 破伤风抗毒素具有中和破伤风毒素的作用，含特异抗体，可出现过敏性休克、血清病等反应，在输入过程中密切观察有无药物反应，严格按照药物说明书要求执行。

　　2.4 加强营养

　　由于患者痉挛、抽搐、大汗，使能量大量消耗，加之张口困难无法进食，为改善营养不良状况，入院后即行中心静脉压监测，通过血流动力学监测指导治疗。给予完全胃肠外营养支持治疗，以满足机体需要量，每天监测尿氮情况。

　　2.5 加强基础护理和心理护理

　　由于患者痉挛抽搐，在使用镇静剂同时适当约束未发生意外。口腔、胃管、皮肤、尿管护理无并发症的发生。给予患者心理支持和家属安慰，及时回答他们提出的问题，解释破伤风的病因、病理及治疗，让他们有信心战胜疾病配合治疗。

　　2.6 伤口的护理

　　使用过氧化氢溶液冲洗伤口，每日换药1次。创面早期处理应彻底清除坏死组织，充分引流，敷料用后焚毁。

　　3 体会

　　破伤风杆球菌是一种革兰阳性厌氧菌，其芽胞具有很强的抵抗力。破伤风患者并发症多且治疗复杂，护理难度大，及早行气管切开和支气管镜肺泡灌洗，严格呼吸道管理是救治成功的关键。气管切开不仅便于清除呼吸道分泌物，防止喉痉挛引起致命性窒息，还便于呼吸衰竭时呼吸机辅助呼吸。重症破伤风死亡原因中呼吸道并发症居首位，窒息已成为重症破伤风的首要致死原因，因此，早期气管切开能降低病死率[1]。在治疗重症破伤风常规镇静剂不能有效控制持续性痉挛性抽搐时，给予大剂量肌松剂可帮助患者渡过危急状态，在机械通气呼吸支持下相对安全，可提高救治成功率[2]。同时加强基础护理，保持呼吸道通畅，预防并发症，有效的抗生素治疗，营养支持等环节也不可忽视。

参考文献