【摘要】 ：为探讨多巴胺联合呋噻米治疗心力衰竭的疗效，选择68例常规剂量利尿剂治疗无效心力衰竭患者，分别予以多巴胺联合大剂量呋噻米持续静脉泵入治疗30例（治疗组）与大剂量呋噻米治疗28例（对照组），两组均治疗1周后判断疗效，观察心功能改善或死亡，对比两组体重、血压、心率、血清钾、血清钠、血清镁、肌酐及射血分数（LVEF值），结果治疗后两组患者有效率差异无统计学意义（P＜0.05），死亡率对照组高于治疗组（P＜0.05）。两组患者收缩压和体重下降差异有统计学意义（P＜0.01）， 舒张压、心室率、LVEF、血清钾、血清钠、血清镁、肌酐两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对心力衰竭常规利尿剂治疗无效心力衰竭患者可以选用中剂量多巴胺联合大剂量呋噻米治疗。
【关键词】 多巴胺；呋噻米；心力衰竭
利尿剂是治疗心力衰竭的基础药物之一，有淤血水肿的心衰病人均可使用，呋噻米是一种作用迅速，强有力而持续时间较短的利尿剂，该药在肾小球滤过率降低，肾功能不全，其他利尿剂无效的情况仍有利尿作用［1］，然而心力衰竭在使用常规剂量利尿剂治疗过程中利尿效果不明显是一个常见问题。我院2005年1月-2007年1月住院一组出现常规剂量利尿剂治疗效果不佳患者，应用多巴胺联合大剂量呋噻米持续静脉泵入，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2005年1月－2007年1月在我科住院的慢性心力衰竭患者共68例，男40例，女28例，年龄53～80岁。其中冠心病25例（陈旧性心肌梗死15例），扩张型心肌病18例，心瓣膜病20例，先心病5例，心功能按NYHA分类:IV级45例，III级23例。常规治疗利尿效果不佳后，分为两组，治疗组30例，对照组28例，两组心功能、年龄、性别具有可比性。
1.2 治疗方法
两组在治疗病因、诱因基础上，常规给予毛花苷丙、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI从推荐最小剂量开始，根据患者血压情况调整剂量）、安体舒通，口服呋噻米剂量增加至100mg，每日2次［2］，对照组应用呋噻米静脉注射100mg，每日2次，根据尿量逐渐增加剂量，最大用药量不超过800mg。治疗组予以多巴胺5～10μg/（kg·min）静脉泵入，同时另一泵加入呋噻米120mg，按5mg/h持续静脉泵入，如果当日尿量达1500mL即停用当日量，第二日继续使用；如当日尿量少于1500mL，以后根据尿量增加呋噻米剂量，最大用量不超过800mg。两组予以常规补充氯化钾、门东氨酸钾镁。监测心率、血压、电解质、肌酐，当血清钠低于130mmol/L时，适当通过口服补充氯化钠。
1.3 观察指标
两组患者均治疗1周后判断疗效，心功能改善1级为好转，改善2级为显效，无改善或死亡为无效。对比两组患者体重、血压、心率、血清钾、血清钠、血清镁、肌酐及左室射血分数（LVEF值）。
1.4 统计学方法
计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
见表1。表1 两组患者治疗后血清钾、钠、镁、肌酐左室射血分数（略）
治疗后两组患者有效率差异无统计学意义（P＜0.05），死亡率对照组高于治疗组（P＜0.05）。
2.2 两组患者治疗后血清钾、钠、镁、肌酐左室射血分数的变化
见表2。表2 两组治疗效果比较（略）
两组患者收缩压和体重下降差异有统计学意义（P＜0.01），舒张压、心室率、LVEF、血清钾、血清钠、血清镁、肌酐两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
利尿剂是治疗心力衰竭最有效的药物之一。卧床休息、中等度限盐和利尿剂这3种方法可以使大多数严重心力衰竭的病人产生明显体液排出和心室充盈压下降。如果不与恰当的利尿剂合用，血管扩张剂可能无效。利尿剂使过多的体液排出，既可减轻周围组织和内脏水肿，又可减少过多的容量负荷，改善心功能，增加心脏排出量。然而有部分病人在常规足量利尿剂治疗时，在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的作用减弱或消失的临床状态称为利尿剂抵抗。心衰时利尿剂抵抗是多种机制共同作用的结果［2］。
治疗利尿剂抵抗通常应用增加利尿剂剂量、连续输注利尿剂、联合应用利尿剂或加用多巴胺治疗。由于襻利尿剂作用时间短， 间歇性给药会导致治疗期间钠潴留反弹， 连续输注呋塞米要比弹丸式给药的利尿作用更为显著［3］。呋塞米连续性输注无论是否达到负荷量都会产生增强的利尿和利钠效果，同时不增加副作用，最常见的副作用是低镁血症和低钾血症，通过补充疗法即可纠正。牛自勇［4］应用大剂量速尿持续静脉泵入治疗伴有利尿剂抵抗心力衰竭取得良好疗效［5］ ，联合应用多巴胺， 低浓度剂量［＜5μg/（kg·min）］时作用于多巴胺受体，可使冠状动脉、体循环动脉血管阻力下降，肾血流量中度增加；中等剂量［5～10μg/（kg·min）］时激动β受体，心肌收缩力加强，心排血量增加；对抗利尿剂抵抗时（1）、（2）、（4）作用，从而增强利尿剂的作用。本组病例多巴胺的浓度是采用低到中等剂量，血压心率控制在满意的范围。连续静脉泵入多巴胺与呋噻米结果达到很好的利尿效果，其治疗有效数（好转数+显效数）明显高于应用静脉注射组，水肿减轻较好于对照组，而死亡率对照组高于治疗组，组均无低血压、低血钾、低血钠、低血镁发生，患者在出现电介质紊乱时，通过口服补充均好转。提示对充血性心力衰竭患者常规剂量利尿剂治疗无效时，可以选用低到中剂量多巴胺联合大剂量呋噻米治疗，利尿效果明显，值得临床使用。
参考文献
［1］张七一，曲彦. 实用心血管病治疗药物学［M］.山东；山东科学技术出版社，2002：108-201.
［2］叶任高.内科学［M］.第6版．北京：人民卫生出版社，2004：170．
［3］唐国栋，葛志明，秦绪珍. 充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗与治疗策略［J］. 山东医药，2004，44 （4）:58-59.
［4］牛自勇.大剂量速尿持续静脉泵入治疗伴有利尿剂抵抗心力衰竭［J］．现代医学，2006，34（5）:352.
［5］许士凯.新编药物手册［M］.上海:上海科技教育出版社，2003：125.