作者：刘昱江，刘会银，田秋林
【摘要】 为了解肩关节镜下撞击综合征相关损伤的表现，探讨产生症状的原因，对2005-2008年门诊检查的25例撞击综合征，根据肩痛病史，物理检查及肩关节冈上肌出口位片肩关节造影术明确诊断后，行关节镜检查，记录镜下改变。结果，患者均有不同程度的肩峰下滑囊炎；23例有冈上肌上表面挫伤撕裂（GerberⅠ型92%，Ⅱ型8%），11例肱二头肌腱炎；5例钙化性肌腱炎；2例SLAP损伤（Ⅰ型）。提示撞击肩综合征最常见的镜下变化依次为：肩峰下滑囊炎；冈上肌上表面挫伤撕裂；肱二头肌腱炎、钙化性肌腱炎和SLAP（Ⅰ型）损伤；而肩峰下滑囊炎和冈上肌的撕裂是产生上述症状的根本原因。
【关键词】 肩关节镜；撞击综合征；损伤
撞击综合征是临床肩痛的常见原因，尤其是在中老年人群中。随着MRI关节镜技术的发展及普及，人们对撞击综合征相关肩袖损伤有了更多了解。本文分析我科2005－2007年采用关节镜检查的25例撞击肩综合征合并肩袖损伤资料，探讨其相关临床镜下表现，并旨在探讨产生症状的原因。
1 资料与方法
1．1 一般资料
对具有肩痛病史，尤其是夜间疼痛史者，通过撞击试验、Neer试验、Hawkin试验，同时通过Jobe试验、零度外展试验检查冈上肌、外展0°和90°径外旋试验、外展0°和90°径内旋试验、Gerber试验检查冈下肌肩胛下肌，最后行Impingemet试验明确肩峰下撞击患者25例。通过肩关节造影、标准前后位及冈上肌出口位拍片以明确肩峰形态及肩袖损伤程度，发现23例出现肩袖下表面造影剂外漏，19例肱肩关节间隙≤3mm，发现Ⅱ型肩峰11例。所有25例患者最终选择肩关节镜检查手术。
1．2 检查方法
全麻后，采用Groosl描述的改良侧卧，患者向后倾25-30°，患肘臂外展30°，屈曲10°，5kg牵引，常规消毒后由后侧入口或高位前入口对盂肱关节检查（以肱二头肌健为标志点，顺时针方向检查肱二头肌健、肩袖、前盂肱中韧带、前隐窝、后方间隙），将30°关节镜通过同一个后侧皮肤入口向尾侧10°至肩峰下间隙肩峰下滑囊，动态观察肩峰下滑囊岗上肌上表面及肩峰出口撞击情况。
1．3 肩关节镜检查结果
肩峰下滑囊炎25例，肩袖撕裂23例（其中单纯下表面撕裂20例），3例为全层损伤，肱二头肌腱炎外膜磨损充血9例，小纵裂2例，冈上肌健钙化性肌腱炎5例，SLAP（Ⅰ型）2例（均位盂唇上缘肱二头肌长头关节盂连合处）。
2 讨论
撞击学说由Neer于1972年提出［1］。由于肩袖肌腱肥大，肩峰下和肩锁关节退变或骨赘形成低位肩峰和肩峰下方畸形等原因，使得位于喙肩弓和肱骨大结节之间的肩袖在肩关节外展时易受到喙肩弓的碰撞而发生充血，水肿，变性甚至断裂，尤其在40岁以上年龄组中95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致。Neer将此种现象称为撞击综合征（Impingement syndrome）。
本组25例中均发现有肩峰下滑囊炎症水肿表现。Kamker［2］认为肩峰下滑囊炎症反应可以间接指导撞击的出现，本研究也发现滑囊炎症轻重程度往往与患者夜间痛症状及Hawkinsign征的出现呈正相关，同时通过组织学检查发现肩袖损伤的肩峰下滑囊，表现内衬细胞增生和纤维蛋白的沉积，均为血运受损的继发表现，并由此推断出肩峰下结构在撞击中反复微小损伤、纤维化使肩袖生物修复障碍，进一步加重肩袖缺血损伤。同时也提示如果在术中对滑囊侧下表面的大面积清创则有可能过多损害有修复能力的组织血供。
肩袖损伤：由于冈上肌止点约1cm处有一明显的血管区，在冈上肌肌腱发生退变前，血管区可出现明显缺血改变，在临床中发现部分损伤的患者症状往往重于完全性撕裂者。Tennent［3］认为：存在称为“边缘裂隙”的一个扩展撕裂，其裂口来自肌健的表层纤维。在实践中我们也发现尤其位于上表面总能找到类似广泛磨损改变表现，而少量纤维的重复损伤不仅可以造成自限性的全性症状，而且造成肩袖不断被削弱以致可能较少的负荷即可造成损伤。 Fukuda［4］称其为“蔓延性肌腱撕裂，同时通过术中观察并行Neer对肩袖损伤分期后不但可以明确损伤程度，而且能够积极给予适当干预减少重复损伤的发生。
肱二头肌腱炎： Boileau［5］认为大部分肱二头肌健损伤与冈上肌腱撕裂有关，由于肩袖不同程度撕裂后，肱二头肌腱长头继发暴露于坚硬的喙肩弓而可引起肌腱炎出现，而在镜下常会见到腱的磨损、充血或纵形劈裂，除了撞击本身的因素外，还可观察到当外展臂时肌腱与肱骨头相压迫即出现肌健血供减少的“逼出”现象，从而进一步加重症状出现。
SLAPⅠ型：起始处撕裂指损伤发生在肱二头长头健连接盂上结节或盂唇上缘，Syndel等1994年介绍了SLAP（上唇，前后位）损伤。本组2例此类改变共同都有上臂极度外展及外旋轮臂的旋转锻炼史。可以推断：上臂的极度外旋外展使大结节与肩峰撞击不但损伤了肩袖，而且通过对肱二头肌腱的上孟唇联合体牵拉，撞击而出现SLAP损伤［6］。间接证实了正常肩袖张力缓慢的减退，以及保持肱骨头和喙肩弓间恒定的距离功能丧失，可能会导致盂肱关节上方失稳，而当关节盂上唇缺损和医源性磨损导致喙肩弓的正常功能丧失，可能加重肩关节上方失稳，因此Neer也提出在撞击综合征发生时，盂肱关节轻微不稳可能为第一诊断。
滑囊部位的钙沉积首先由Painter［7］提出，他同时描述了这种病变的X线表现，然而，随后的手术所见证实钙沉积首先发生于肩袖肌腱，冈上肌由于在肩袖肌腱混合进入关节囊各止点中位最上部肌腱长约2～3cm，被严格限制在喙肩弓下方和肱骨头上方的狭小空间内。冈上肌腱病变常发生在离肌腱止点约1～1.5cm这一特定区域，同时指出由于削弱—撕裂效应和年龄增长导致肌腱纤维的退变至纤维坏死之后出现退变性的钙盐沉积。本组5例均为6个月以上病史，且在内旋位X线片上均见有明显的致密清晰的钙化灶，在较大的钙沉积则会弓起喙肩弓的撞击症状，在随后的钙重吸收期，细胞渗出和血管增殖显著提高了肌腱内压，从而引发疼痛，当肿大肌腱撞击限制活动僵硬的周围结构，疼痛日益加重。所以对于致密的边界清晰的钙化，经保守治疗难以控制的应尽早给予关节镜下手术治疗，防止冈上肌腱的完全损伤。综上所述，肩峰下撞击症最常见的损伤改变依次是：肩峰下滑囊炎；冈上肌上表面挫伤撕裂；肱二头肌腱炎、钙化性肌腱炎和SIAP（Ⅰ型）损伤；而肩峰下滑囊炎和冈上肌的撕裂是产生上述症状的根本原因。早期行关节镜检查可以明确各部位损伤，从而早期改善肩袖内外环境，从而能够改善肩关节稳定，继而减少其他损伤和症状发生。
参考文献
［1］Neer CS，Marberry TA.Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder:a preliminary report［J］.J Bone Joint Surg Am， 1972，54A:41-50.
［2］Kamkar A，Irrgang JJ，Whitney SL.Nonoperative management of secondary shoulder impingement syndrome［J］.J Orthop Sports Phys Ther， 2003，17:212-224.
［3］Tennent D， Beach WR， Meyers JF. A Review of the Special Tests Associated with Shoulder Examination， Part I:The Rotator Cuff Tests［J］. The American Journal of Sports Medicine， 2003，31(1)：154-60.
［4］Fukuda H. The management of partial-thickness tears of the rotator cuff［J］. J Bone Joint Surg Br， 2003， 85:3-11.
［5］Boileau P，Krishnan SG，Coste JS，et al.Arthroscopic biceps tenodesis;A new technique using bioabsorbable interferen ce screw fixation［J］.Arthroscopy，2006，18:1002-1012.
［6］David B. Cohen， MDl. Outcomes of Isolated SLAP Lesions Treated With Arthroscopic Fixation Using a Bioabsorbable Tack. The Journal of Arthroscopy and Related Research［J］. 2006，22(2)：136-142.
［7］Painter DA，Resch H.Sonographiell:Resch H，Beck E，eds［M］. Praktische chirurgie des schultergelenkes.Innsbruck:Frohnweiler，1988:41-52.