作者：周小禹，余俊，赵会平，张宁辰，韩曙光，马小飞
【摘要】 目的探讨应用重点肋骨固定法治疗连枷胸的方法和疗效。方法对8例多发性肋骨骨折所致的连枷胸患者采用“重点肋骨内固定”方法进行手术治疗，并定期随访。 结果8例患者术后疼痛症状明显减轻，呼吸功能明显改善，胸壁塌陷矫正，反常呼吸消失。随访2个月-3年，除2例截瘫患者外，均恢复劳动及生活能力。 结论应用重点肋骨固定法治疗连枷胸具有创伤小、操作简便、安全、固定可靠及并发症少等优点，且利于促进骨折愈合和呼吸功能改善。
【关键词】 连枷胸;肋骨骨折;内固定器
近年来创伤性连枷胸患者显著增多，虽经常规治疗但病死率仍可高达20%-50%[1]。为了减少连枷胸的机械通气时间、ICU时间和减少机械通气而导致的并发症等，采用内固定器械进行手术固定治疗连枷胸已成为趋势[2]。于2006年9月-2009年10月，我院对8例多发性肋骨骨折所致的连枷胸患者采用“重点肋骨内固定”方法治疗，取得令人满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：
8例均为男性患者，年龄36-49岁，平均42岁。2例单纯胸部损伤，6例复合伤。致伤原因：道路交通伤1例，挤压伤7例。临床表现均有反常呼吸，胸壁软化塌陷。合并颅脑外伤2例，脾破裂2例，肺挫伤6例，血气胸8例，骨盆骨折1例，四肢骨折4例，肩锁关节脱位1例，腰椎骨折并截瘫2例，创伤性窒息1例。
1.2手术适应证：
剧烈胸背部疼痛或者有呼吸困难而难以卧床，胸壁软化(除外ARDS、中枢性呼吸障碍)，胸腔内有脏器损伤或者合并有进行性胸膜外血肿，在开胸手术的同时进行肋骨内固定;肋骨骨折部有明显错位，预测胸廓可能发生变形者;骨折类型适合手术固定，胸壁明显塌陷，伴反常呼吸者。
1.3手术时机：
为受伤后1周内进行，且越早手术的效果越好。临床上患者可以较早地自主咳嗽、咳痰，能最大程度减少肺不张和继发感染的发生。
1.4内固定器械的选择：
本院因材料因素，由开始的钛板到后期的肋骨环抱器的使用，归纳出如下感受：内固定的选择，以手术损伤小，操作简单、快捷，并发症少为最好。
1.5治疗方法
1.5.1围手术期处理：
入院后首先保持呼吸道通畅，积极抢救休克。待病情平稳，如大出血、其他脏器损伤另行外科手术处理，肋骨骨折手术可单独或与其他手术相继进行。
1.5.2手术方法：
全麻下患者取侧卧位或平卧位，后肋取后路纵行切口，中段或前肋骨折取腋中线或腋前线纵行或长斜行切口(切口主要以骨折端走向位原则)，逐层切开皮肤、皮下组织。进入肌层后，沿各肌纤维走行方向暴露骨折端，尽量不切断或少切断肌纤维，小心分离骨膜、避免损伤肋间血管、神经。内固定器械固定(钛板固定4例，后期使用肋骨环抱器4例)选择好的几处肋骨固定，即“重点肋骨”固定，能稳定胸廓即可，不必固定所有骨折，以达到治疗连枷胸的目的。常规放置胸腔闭式引流，术后加强呼吸道管理，观察引流量，并发呼吸窘迫综合征者，术后行机械维持度过呼吸衰竭期。
1.3治疗结果：
8例患者均治愈，无死亡病例。患者术后疼痛症状明显减轻，呼吸功能明显改善，胸壁塌陷矫正，反常呼吸消失，术后病情恢复快。本组5例为急诊手术治疗，患者术后1-2d内均可自行开始咳痰。随访2个月-3年，除2例截瘫患者外，均恢复劳动及生活能力;先期钛板固定的已有1例固定螺钉脱出发生，而使用肋骨环抱器的患者尚未发现并发症。
2讨论
2.1术后气管切开：
患者术后是否要行气管切开还是个问题。本组8例病人中，5例为急诊手术，早期3例术后未行气管切开，2例于术后1d，因肺挫伤及疼痛导致患者痰液堵塞继发肺不张，氧饱和度下降，而行气管切开，导致治疗有些被动。后期病例2例术后均给予术后气管切开，为后期的治疗奠定了必要的准备，效果比较满意。
2.2术后维持机械通气：
创伤性连枷胸合并肺挫伤发生低氧血症和呼吸窘迫时，采用呼吸机治疗，能减少或防止肺出血、水肿，可纠正反常呼吸运动，促进不张的肺膨胀，保证充分的供氧，纠正低氧血症。对于患者术后的恢复是必要的，但呼吸机治疗也可以带来肺部感染、气压伤、影响静脉回心血量等并发症。因此，对于连枷胸患者须根据伤情选择性地使用呼吸机。Tanaka等[3]发现长时间应用机械通气，可明显增加肺部并发症。本组病例，除1例(气管未切开者)未使用，其余均主、被动使用了呼吸机治疗，使用时间为1-3 d。本组病人术后胸廓形态均稳定，呼吸循环功能障碍均得到纠正，患者术后恢复较快，因此重点肋骨固定治疗连枷胸不失为治疗的一种良好方法。但创伤性连枷胸病情复杂多变，治疗比较棘手，治疗过程中需要具体情况具体处理，而对伤情的严重性没有明确的比较标准，使得标准化的治疗方法尚未建立，仍需进一步的研究。
参考文献
[1]黄孝迈.手术学全集.胸外科卷[M].北京:人民军医出版社，1995：130.
[2]费 军，余洪俊，黄显凯，等.连枷胸手术内固定器械的选择和意义[J].创伤外科杂志，2003，5(4):310-311.
[3]Tanaka H，Tajimi K，Endoh Y，et al.Pneumatic stabilization for flail chest injury:all year study [J].Surg Today，2001，31(1):12-17.