慢性肺源性心脏病合并低渗性脑病26例误诊分析

【摘要】 目的了解慢性肺源性心脏病(肺心病)合并低渗性脑病患者的临床特点。方法 对26例肺心病合并低渗性脑病患者临床资料进行回顾性分析。结果 26例中，误诊为神经精神疾患16例(61.5%);20例经2-5d低钠血症逐渐纠正，意识状况渐恢复好转，6例死亡。结论 肺心病合并低渗性脑病易导致误诊，应积极治疗原发病的同时要及时纠正电解质紊乱。

【关键词】 肺心病;低渗性脑病;误诊

　　本文总结我院2005-2010年收治的26例肺心病合并低渗性脑病患者临床资料并进行分析，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料:

　　本组26例均为住院患者，男18例，女8例，年龄62-78岁，平均66.5岁。肺心病的诊断均按1980年全国肺心病会议制定标准确诊，确诊时间3-6年。既往都有过右心功能失代偿表现，本次急性加重出现右心功能失代偿时间为10-18d，平均12d;在基层医疗单位就诊时间3-10d，出现神经精神症状1-2d。除外既往有精神病、脑血管疾病、低血糖反应、药物不良反应等情况引起精神异常者。临床表现除咳嗽、咳痰、气短、双下肢水肿等基础疾病临床表现外，主要表现为神经精神症状，如头痛、头晕、兴奋、谵妄、胡言乱语16例，乏力、嗜睡、表情淡漠、定向障碍8例，昏迷1例，间断抽搐1例。

　　1.2误诊情况：

　　误诊为神经精神疾患16例(61.5%)，误诊为低氧性脑病4例、6例因合并二氧化碳潴留误诊为肺性脑病。均首先就诊急诊科并请神经内科医师会诊，接受颅脑CT检查者20例。

　　1.3病因：

　　基础疾病为慢性阻塞性肺疾病21例、结核毁损肺3例、胸廓畸形2例，急性加重诱因均为肺部感染。26患者中，17例患者长期进食少并长期口服氢氯噻嗪、螺内酯缓解水肿，水肿加重后未积极控制感、改善呼吸衰竭，但增加利尿剂剂量;9例在出现水肿后应用大剂量利尿后未注意补充电解质。

　　1.4电解质紊乱情况：

　　低钠血症按血清钠降低程度分为轻、中、重三度。血清钠浓度分别为130-135mmol/L、120-130mmol/L、&<120mmol/L。本组重度低钠血症19例、中度7例，并低氯血症16例、低钾13例。血浆渗秀压：轻度低渗血病(280-260mosm/L)1例，中度低渗血症(260-240mosm/L)6例，重度低渗血症(&<240mosm/L)19例。

　　1.5治疗与转归：

　　本组患者入院时病情均重，有肺部感染及基础疾病引起的呼吸衰竭、心律失常、营养状况差等。均采用综合治疗措施、通畅气道、改善呼吸衰竭、积极控制感染、改善营养，同时积极纠正电解质紊乱，以纠正低钠血症为主，给予高渗盐水(3%氯化钠)静脉泵入治疗。补钠的计算公式是：[142-患者清钠(mmol/L)]×体重(kg)×0.2=体内缺钠量(mmol/L)。第1d只补缺钠量的1/3-1/2，剩余量在2-3d内补充，在补钠 的同时注意钾、镁、钙等电解质的补充。26例患者经以上治疗，有20例经2-5d低钠血症逐渐纠正，意识状况渐恢复好转，6例死亡。

　　2讨论

　　慢性肺源性心脏病是我国的常见病、多发病，20世纪90年代统计资料显示本病患病率为0.44%[1]，电解质紊乱是肺心病患者电常见的并发症之一，多个因素可以引起肺心病患者电解质紊乱：(1)右心功能不全致胃肠道瘀血，导致食欲减退、吸收减少;(2)右心功能不全，反复浮肿，长期低盐摄入;(3)COPD急性加重期，气道阻塞加重，胸内压增高，左心房充盈降低、容量感受器兴奋性减弱，引起抗利尿激素(ADH)分泌增加，导致钠水潴留，引起稀释性低钠血症;(4)重症肺心病因缺氧及二氧化碳潴留影响肾功能[2];(5)心钠素分泌增加，钠排出增加。治疗原则首先是积极治疗原发病、改善通气、纠正呼吸衰竭、去除引起急性加重的诱因，而不是首选强心利尿治疗。

　　正常血浆渗透压为280-300mmol/L，低于260mmol/L以及血钠低于126mmol/L即可因细胞外液呈低渗状态，部分水分移入细胞内而导致脑细胞水肿，从而引起脑的代谢和功能障碍，发生低渗性脑病。临床上肺心病并发低渗性脑病并不少见，易误诊为脑卒中、心源性休克、酸中毒等。除肺心病病理因素外，临床处理不当占重要原因。(1)利尿剂使用不当。本组14例患者均使用过呋塞米针，过度排钠利尿是造成低渗性脑病的重要原因。(2)肺心病心衰患者多有低蛋白血症，使胶体渗透压进一步降低。本组5例患者入院时血钠130-150mmol/L，住院治疗后逐渐出现脑病症状，提示医源性因素是慢性充血性心力衰竭并发低渗性脑病的重要原因。慢性心力衰竭的患者，尤其是老年心力衰竭患者，应鼓励进食，不必过度强调低盐饮食，加强支持治疗，合理使用利尿剂，适当补充生理盐水，及时纠正水、电解质紊乱。发现精神神经症状时应该考虑到低渗性脑病可能，动态检测血钠对于预防低渗性脑病尤为关键，治疗则以去除产生低渗血症原因、纠正低渗状态最为重要[3]。

　　本组有7例患者，值班医生在病人入院时没有急查患者电解质或者对患者体内电解质估计不正确，没有及时补盐而单纯给予葡萄糖，使患者低钠血症进一步加重从而在入院后出现低渗性脑病.肺心病由于病理生理过程复杂及诸多的并发症，在出现神经精神症状时，临床医生除想到神经精神疾患、低氧性脑病、肺性脑病外，不能忘记低渗性脑病存在，以免造成误诊及漏诊而延误治疗。

参考文献