1临床资料
本组21（男15，女6）例，平均年龄53（32～68）岁. 病程1～10 a，平均6 a. 按Csendes分型［1］方法结合影像学检查及术中所见确定临床病理，I型10例，占47.6％；II型6例，占28.6％；III型4例，占19.0％；IV型1例，占4.8％. 发病后及入院时均有不同程度Charcots三联症表现， 腹痛伴肩背部放散痛，均有不同程度阻塞性黄疸; 有不规则发热、右上腹及剑突下压痛、肌紧张和Murphys征阳性；血清胆红素升高6例（42.1~201.5 μmol/L），占28.6%；谷丙转氨酶（GPT）升高5例（0.75~6.67 μkat/L），占23.8%；碱性磷酸酶(AKP)升高5例(2.0~5.3 μkat/L)，占23.8%. B超检查21例均有胆囊结石，其中合并肝总管结石4例，占19.0%；伴胆囊萎缩6例，占28.6%. 胆囊颈及管部结石10例，47.6%. B超提示有“三管征” 1例. ERCP检查5例，提示肝总管处边缘光整的圆形充盈缺损3例，肝总管移位2例. PTC检查1例，提示胆总管远端类圆形充盈缺损. MRCP检查1例，提示胆囊管以上肝总管扩张，胆囊侧方充盈缺损，使肝总管远端狭窄. I型患者中，行胆囊切除术6例，并同时行T管引流术为2例. Ⅱ型患者6例，行胆囊切除+胆总管探查及T管引流手术3例， 胆囊切除+修补瘘口3例. Ⅲ型患者4例，行胆肠RouxenY吻合3例，胆囊切除+修补瘘口+T管引流1例. Ⅳ型者1例，行胆肠RouxenY吻合术. 临床病理分型与术式选择之间有较明确对应关系. 术后继续给予胆道引流、抗感染及营养支持治疗， 13例于术后2～3 wk拔除引流管后出院， 8例术后3～6 mo来院拔管. 本组病例恢复顺利， 随访至今无复发.
2讨论
1989年Csendes等［1］根据结石突入肝总管的程度将Mirrizzi综合征分为四型，该病发病率较低，Pemberton等［2］认为其约占胆道手术的0.7%~1.4%.
Mirizzi综合症的临床表现与胆总管结石相似，无特异性，术前确诊较为困难. B超是诊断胆囊疾病的最简便方法. 本组病例中B超发现“三管征”仅1例. 一般认为B超仅能提示Mirizzi综合症，而不能确诊. ERCP和PTC能确定胆管系统异常及瘘口部位，可发现肝总管因胆囊颈嵌顿结石以致狭窄，并向左侧移位，偏侧性充盈缺损，狭窄边缘光滑，对诊断Mirizzi综合症有重要价值. 本组经ERCP和PTC确诊5例. MRCP与ERCP诊断率几乎一样，而且能够很好的显示胆道系统的正常或异常的解剖等优点，T2加权还可以区分瘤灶和炎症，与ERCP相比缺点是不能确诊瘘口和放入支架［3］. 本组经MRCP确诊1例. Mirizzi综合症的手术原则为切除病变胆囊，取尽结石，解除梗阻，修复胆总管缺损及通畅胆汁引流. 对大多数I型患者行单纯胆囊切除即可. 本组分别施行了6例和4例，均获得满意的疗效. Ⅱ型病例瘘口较小者，可直接修补瘘口，并在胆总管内置T管引流，瘘下置放T管，以免引起胆漏或胆管狭窄. 本组治疗3例，2例满意，1例修补后局部疤痕增生，肝总管狭窄，胆管炎反复发作，再次手术愈合. Ⅱ型病例瘘口较大者，直接修补往往引起胆道狭窄，可采用保留的胆囊瓣行瘘口处修复， 本组3例疗效满意. 对于Ⅲ~Ⅳ型的患者，术中可不解剖瘘口，一般从胆囊底切开，取出结石，探查清楚后，行胆囊部分切除术. 瘘口小者可采用丝线直接缝合并用T管支撑，也可用胆囊壁的肌瓣进行修补. 对于胆总管缺损较多，瘘口修复困难者可采用胆肠RouxenY吻合术，但需注意在分离胆总管后壁时避免损伤门静脉而引起大出血， 本组分别施行了1例，效果满意.
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参考文献
】［1］ Csendes A， Diaz JC， Burdiles P， et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification ［J］. Br J Surg， 1989， 76: 1139-1143.
［2］ Pemberton M， Wells AD. The Mirizzi syndrome［J］. Postgrad Med J， 1997， 73(862): 487-490.
［3］ Safioleas M， Stamatakos M， Revenas C， et al. An alternative surgical approach to a difficult case of Mirizzi syndrome: A case report and review of the literature ［J］. World J Gastroenterol， 2006， 12(34): 5579-5581.转贴于