胸腔镜下双极射频消融房颤治疗的动物实验分析

　　　　　　　　　　 作者：徐学增　王显悦　刘金城　谢念林　俞世强

【摘要】 　　目的： 研究胸腔镜下双极射频消融房颤治疗的动物手术方法及手术效果. 方法： 选用心肺功能良好的杂种犬各20只随机分为实验组和对照组. 实验组行胸腔镜下双极射频消融房颤治疗手术；对照组行环绕肺静脉左房钳夹手术. 记录消融后恢复窦性心律的实验动物数量、再次诱发房颤持续时间，再次诱发房颤发生率，取手术后心脏标本. 结果： 实验组与对照组比较，消融后恢复窦性心律的实验动物数量多，再次诱发房颤持续时间短，再次诱发房颤发生率低有统计学意义（P&<0.05）. 实验组心脏标本，消融经线连续完整，呈环状，无心房壁破裂，无血栓形成. 结论： 犬胸腔镜下双极射频消融房颤治疗手术是安全可行的.
【关键词】 动物实验；心房颤动；狗
　　【Abstract】AIM: To study animal operating method and effect of videoassisted bilateral pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. METHODS: Forty mongrel dogs with satisfactory heart and lung functions were pided into experiment group and control group， with 20 in each group. The dogs in experiment group underwent videoassisted bilateral pulmonary vein isolation for atrial fibrillation (Wolf Minimaze Operation)， while the dogs in control group underwent Wolf Minimaze without ablation. The number of animals which had been free of atrial fibrillation after ablation and the time duration and incidence rate of recurred atrial fibrillation in both groups were recorded. Heart samples of animals were harvested after operation. RESULTS: Compared with control group， sinus rhythm recovered in more animals， time duration of recurred atrial fibrillation was shorter， and incidence rate of recurred atrial fibrillation was lower in experiment group. The significant difference was observed between two groups（P&<0.05）. For heart samples in experiment group， the ablation line was integrate and in annular shape， atria were free of rupture， and no thrombus was found. CONCLUSION: Videoassisted bilateral pulmonary vein isolation for atrial fibrillation is safe and feasible in dogs.
　　【Keywords】 animal experiment ation; atrial fibrillation; dogs
　　0引言
　　Cox迷宫Ⅲ型手术是外科治疗心房颤动（atrial fibrillation，房颤）的经典术式［1］，但是因为该手术操作复杂、创伤大而使其应用受到限制. 随着新工具的出现和内镜技术的进步，房颤的外科治疗已经进入了一个新的纪元. 近年来，以射频、微波等为能量源进行的改良迷宫手术取得了良好的临床疗效，胸腔镜下双极射频消融房颤治疗（Wolf Minimaze手术）则进一步减轻了手术创伤. 为掌握这一新兴微创手术方式，200610/200705我科尝试行犬Wolf Minimaze 手术.
　　1材料和方法
　　1.1材料
　　选用心肺功能良好的杂种犬40只（由西京医院动物中心提供），雌雄不拘，随机分为实验组和对照组. 其中实验组20只，质量12～18（平均15）kg；对照组20只，质量11～19（平均16) kg，两组间动物质量无统计差异（P&>0.05）. 每次两组各实验一只，术前禁食18～24 h.

　　1.2方法
　　1.2.1麻醉仰卧位. 术前肌注阿托品0.05 mg/kg，后给予肌注速眠新注射液0.15 mL/kg，5～10 min后可行气管插管，接呼吸机，吸入氧浓度(FiO2)100%，潮气量为8 mL/kg，呼吸频率为22～30次/min. 常规接心电监护仪监测心电图（ECG）和血氧饱和度（SpO2）变化，颈外静脉穿刺置深静脉管持续测量中心静脉压力（CVP），颈总动脉穿刺置管持续测量动脉血压. 麻醉维持使用戊巴比妥30 mg/kg.
　　1.2.2动物模型的建立右侧腋前线第6肋间（胸腔镜孔）、右侧腋中线第4肋间（操作孔）和右侧胸骨旁第4肋间（操作孔）分别切开长约1 cm左右切口. 胸腔镜下切开并悬吊心包暴露心脏. 将一根4极电极导管缝于左房心外膜，将另一根电极导管(2极)缝于肺静脉根部. 在X线透视下，经股静脉放置两根4极电极导管于高位右房(HRA)和His束，各标测电极与32导电生理记录仪连接. 静脉滴注氯化乙酰胆碱，起始剂量33.3 μg/（kg·min），5 min后，经HRA远端电极快速刺激心房5 s(刺激的周长为60 ms，输出电压为起搏阈值2倍，脉宽2 ms). 直至诱发房颤心律出现，停止药物及电刺激. 　　
　　实验组经右侧胸骨旁第6肋间进入Wolf的分离器，在右下肺静脉下通过斜窦于根部钝性分离右肺静脉. 分离成功后，进入AtriCure双极消融钳，确认AtriCure双极消融钳的钳夹位于左房而不是肺静脉并且完全环绕，收紧，消融. 同样方法于左肺静脉侧操作. 待实验动物恢复窦性心律后，再次诱发房颤后停止药物及电刺激，记录房颤持续时间. 缝切器切除左心耳. 手术完毕后处死实验动物，取心脏标本. 　　对照组经右侧胸骨旁第6肋间进入Wolf的分离器，在右下肺静脉下通过斜窦于根部钝性分离右肺静脉. 分离成功后，进入AtriCure双极消融钳，确认AtriCure双极消融钳的钳夹位于左房而不是肺静脉并且完全环绕，收紧钳夹（不放电）. 同样方法于左肺静脉侧操作. 缝切器切除左心耳. 手术完毕后处死实验动物，取心脏标本.
　　统计学处理： 计量资料用x±s表示，用SPSS10.0统计软件包作统计处理，计量资料用率表示，两组间均数比较采用t检验，率的比较用χ2检验. P&<0.05为有统计学意义.

　　2结果
　　2.1手术情况两组共计完成手术40例，无术中死亡. 图1为AtriCure操作系统，图2为AtriCure双极消融钳于肺静脉上操作.
　　2.2手术效果实验组消融后复律率100%，对照组消融后复律率40%；实验组再次诱发房颤持续时间（130±50）s，对照组再次诱发房颤比率（260±65）s；实验组再次诱发房颤比率30%，对照组再次诱发房颤比率70%. 实验组与对照组比较，消融后恢复窦性心律的实验动物数量多，再次诱发房颤持续时间短，再次诱发房颤发生率低有统计意义（P&<0.05）.
　　2.3标本观察实验组术后取心脏标本，肉眼观察消融经线连续完整，呈环状，无心房壁破裂，无血栓形成；对照组术后取心脏标本，肉眼观察无心房壁破裂，无血栓形成.
　　3讨论
　　房颤是临床最常见的持续性心律失常［2］. 尽管房颤本身并不直接危及生命，但房颤时快速的心室率可引起血流动力学恶化，产生明显症状，尤其是有引起脑血管栓塞的危险［3］. 目前认为房颤发作需要一定的触发因素和相关的维持基质. 肺静脉内异常电活动是房颤的主要触发因素，而左心室后壁特殊的组织学结构和电学特性是房颤初始的发生基质［4］. 导管介入消融治疗房颤是传统的治疗房颤方法，但由于其使用单极消融系统，消融时局部温度高，有损伤周围组织的危险［1］. Wolf Minimaze手术由美国辛辛那提大学医学院Randall和Wolf等［5］提出，其以阵发性房颤的产生机制为治疗基础，与导管消融治疗比较，避免了长期X线下暴露的放射损伤；与常规外科手术比较，其手术操作相对简单，损伤小；由于术中采用了缝切器，切除了左心耳，根本上防止了术后血栓形成和栓塞的危险.
　　本课题中实验组采用了完全环肺静脉口，左房消融，消融后恢复窦性心律的比率明显高于对照组，再次诱发房颤比率较低且再次诱发房颤持续时间较短. 手术操作均在直视或电视屏幕监视下进行，消融线路清晰准确，可以避免肺静脉狭窄、血栓形成等并发症的发生. Wolf Minimaze手术操作的技术难点为肺静脉根部游离，在手术过程中快速、安全的分离肺静脉需要注意以下几个方面：① 胸壁打孔选择位置良好，这将为下一步手术操作提供便利的操作途径；② 分离右肺静脉时需精确掌握斜窦的解剖位置；③ 以钝性分离为主. 与很多微创手术相同，Wolf Minimaze手术也存在一些灾难性并发症，当这些并发症发生时，可能需要开胸手术处理. 但我们相信凭借微小的创伤，良好的手术效果，以及随着胸腔镜心脏手术的逐渐普及，Wolf Minimaze手术可能会成为房颤治疗的常规选择，将使房颤治疗进入一个新发展阶段.

参考文献

　　［1］Nahush A， Patrick M. A prospective multicenter trial of bipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation: early results［J］. Ann Thorac Surg， 2004，78:1665-1670.

　　［2］王邵华，王春生．心房颤动的外科治疗现状和进展［J］．上海医学，2007，30(1):65-67.

　　［3］赵欣，刘志华，王立志，等．非瓣膜性房颤并发脑栓塞的危险因素分析［J］．苏州大学学报，2002，22（3）：299-301.

　　［4］Todd DM，Skanes AC，Guiraudon G．Role of the posterior left atrium and pulmonary veins in human lone atrial fibrillation: electrophysiological and pathological data from patients undergoing atrial fibrillation surgery［J］. Circulation， 2003，108：3108-3114.

　　［5］Randall K， Wolf E， William S， et al. Videoassisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation［J］. Thorac Cardiovasc Surg，2005，130：797-802.

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