关于伍用小剂量氯胺酮对前列腺切除术后自控硬膜外镇痛效果的影响

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　　　　　　　　作者：计根林　曾毅　侯立朝　熊利泽　路志红　黄怡

【摘要】 　　目的： 比较伍用小剂量氯胺酮对前列腺切除术后硬膜外自控镇痛效果的影响. 方法： 选择硬膜外腰麻联合麻醉下择期前列腺摘除术患者68例，术后随机分为A，B组，每组34例，均采用自控硬膜外镇痛（PCEA）. A组: 1.25 g/L罗哌卡因和2 mg/L芬太尼混合液，B组：A组+0.4 g/L盐酸氯胺酮. 单次自控镇痛(PCA)背景剂量3 mL/h，PCA剂量2 mL/次，锁定时间为10 min，限量16 mL/h. 于术后4 h和术后第1，2日的08:00 ，13:00，18:00时定期随访并记录患者在安静时（RVAS），运动时（MRAS）和咳嗽时（CVAS）的疼痛评分，Bromage运动阻滞评分，膀胱痉挛发生率，芬太尼耗量，膀胱冲洗液转清时间以及其副反应. 结果： 4 h/24 h，A组术后4，24 h的RVAS评分及4，24，48 h的芬太尼耗量均明显大于B组（P&<0.05）；两组膀胱痉挛的发生率和持续时间分别为27%，12%和(1.6±0.5)min，(0.7±0.3) min (P&<0.05)；膀胱冲洗液转清时间分别为(46±13) h，(34±11) h (P&<0.05)；A组的Bromage评分稍高于B组，但无明显差异；两组镇静评分以及副反应发生率相似. 结论： 罗哌卡因、芬太尼伍用小剂量氯胺酮是较为理想的硬膜外镇痛药配方，其镇痛效果良好且副反应小.
【关键词】 镇痛，硬膜外；镇痛，病人控制；芬太尼；氯胺酮；罗哌卡因
　　【Abstract】 AIM: To evaluate the effect of lowdose ketamine on patientcontrolled epidural analgesia (PCEA) in patients undergoing prostatectomy. METHODS: Sixtyeight patients receiving selective prostatectomy were randomly pided into 2 groups(n=34 in each group). All patients received PCEA after the surgery. Drugs used for PCEA in group A were mixture of ropivacaine (1.25 g/L) and fentanyl(2 mg/L). Drugs used in group B were those in group A plus ketamine(0.4 g/L). The background dose of PCEA was 3 mL/h and the bolus dose was 2 mL. The lock time was 10 min and the maximal dose was limited to 16 mL/h. The RVAS， MVAS and CVAS， Bromage score， rate of cystospasm， consumption of fentanyl， time for bladder flush fluid to be clear and side effects were recorded　 at 4， 24 and 48 h after the surgery respectively. RESULTS: There was no difference in the VAS， Bromage score， rate of cystoapasm and fentanyl consumption between the 2 groups at 4 h postoperatively. The RVAS at 4 h or 24 h and the dose of fentanyl consumption at 4， 24 and 48 h after surgery in group A were significantly higher than those in group B(P&<0.05). The rate and duration of cystospasm in the 2 groups were 27%， (1.6±0.5) min and 12%， (0.7±0.3) min， respectively(P&<0.05). The time for bladder flush fluid to be clear was (46±13) h and (34±11) h， respectively(P&<0.05). Bromage score in group A was slightly higher than that in group B. However the difference was not significant. No significant difference was found in the sedative score and side effects rate between the two groups. CONCLUSION: Combination of lowdose ketamine with ropivacaine and fentanyl makes an ideal PCEA receipt with better analgesic effect and fewer side effects.
　　【Keywords】 analgesia epidural; analgesia， patient controlled; fentanyl; ketamine; ropivacaine
　　0引言
　　临床上虽然用于患者自控镇痛的药物配伍方案较多［1］，但术后疼痛治疗不足仍较普遍，引发短、长期并发症［1-2］和疼痛传递通路敏化使疼痛延长. 研究［3］表明兴奋性氨基酸（NMDA）受体的激活与中枢、周围神经敏化密切相关. 动物实验表明NMDA受体拮抗剂能缓解源于尿道、膀胱的疼痛［4-5］. 本文旨在探讨罗哌卡因、芬太尼伍用小剂量氯胺酮对前列腺切除术后PCEA镇痛效果及其膀胱痉挛发生率的影响.
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　选取诊断为良性前列腺增生，拟择期在硬膜外腰麻联合麻醉（SAE）下行耻骨上经膀胱前列腺切除术后患者68例，年龄62～73岁，体质量65～82 kg. 按美国麻醉医师协会分级标准（ASA），全国麻醉医师协会（ASA）分级为I～III级. 对中枢神经系统、心肺肝肾功能不正常者，有糖尿病史、凝血功能障碍、慢性疼痛病史及既往前列腺造瘘术者不纳为研究对象.
　　1.2方法
　　1.2.1麻醉方法
　　所有患者取左侧卧位，于L23间隙行SAE穿刺术，以阻力消失感判定17G Weiss穿刺针入硬膜腔，经Weiss针内腔将25G Whitacre笔尖式脊麻针刺入蛛网膜下腔，见清亮脑脊液外流后，均速注入重比重布比卡因液（含布比卡因10～12 mg），拔出腰穿针，向头端置入硬膜外导管4 cm，固定后改平卧位，阻滞平面控制在T6以下. 术中以10 mL/(kg·h)速度输入平衡盐，失血量纠正按晶体3∶1，血液制品1∶1比例原则补充. 术后以随机法将68例患者分成A，B两组，每组34例，均用Baxter APII微电脑泵行自控硬膜外镇痛（PCEA）；A组的镇痛液配方为1.25 g/L罗哌卡因加2 mg/L芬太尼混合液，B组的镇痛液配方为A组药物+0.4 g/L盐酸氯胺酮；背景剂量3 mL/h，PCA剂量2 mL/次，锁定时间10 min，限量16 mL/h，维持72 h镇痛. 于术后4 h，第1，2日的08:00 ，13:00， 18:00 定时专人随访记录. 内容为疼痛VAS评分、运动阻滞Bromage评分、镇静评分、芬太尼耗量、膀胱痉挛发生率、膀胱冲洗液转清时间及术后镇痛期间副作用.
　　1.2.2疼痛视觉模拟评分、运动阻滞评分及副反应
　　采用视觉模拟评分法0～10分，分别评估安静时（VASR），运动时（VASM），咳嗽时（VASC）疼痛评分. 即：0为无痛，10为剧痛，≤3为良好，≥5为差. 运动阻滞Bromage评分：1为无运动阻滞；2为膝关节活动受限，踝关节活动存在；3为踝关节活动困难；4为膝踝关节活动受限. 镇静评分：0为清醒有定向力；1为嗜睡；2为入睡可唤醒；3为入睡，经刺激可催醒；4为昏睡；呼吸均为&<8次/min. 副反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、精神运动异常（幻觉、视觉模糊、谵妄等）.
　
　　统计学处理：计量数据以x±s表示. 数据用SPSS11.0统计软件处理，P&<0.05认为差异有统计学意义.
　　2结果
　　两组病例年龄、身长、体质量、手术时间之间比较均无显著性差异（P&>0.05，表1）. 两组的RVAS评分在术后4，24 h时段以及4，24，48 h时段芬太尼耗量呈显著性差异(P&<0.05，表2，3)，而MVAS，VAS无明显差异（P&<0.05）. 两组患者术后24 h的膀胱痉挛发生率、持续时间及膀胱冲洗液转清时间呈显著性差异(P&<0.05，表4)，两组副反应和下肢运动阻滞评分相似. A，B两组皮肤瘙痒发生率分别为6%和5%；恶心呕吐发生率为10%和11%；嗜睡发生率为11%和12%（P&>0.05）.表1两组患者一般情况(略）
表2每组PCEA治疗后视觉模拟痛觉评分（略）表3两种镇痛方法不同时间点芬太尼耗量（略）表4 两组患者术后24 h膀胱痉挛发生率、持续时间及膀胱冲洗液转清时间（略）
　　3讨论
　　外周组织或神经损伤激活NMDAR［4］引起疼痛. 研究表明NMDAR拮抗剂可有效缓解上述疼痛［3-6］，且NMDAR拮抗剂氯胺酮具有直接抑制由尿道膀胱扩张引起的心血管和内脏蠕动反应，缓解尿道膀胱源性的内脏疼痛［7-9］. 因NMDAR拮抗剂有损害记忆、致幻和共济失调等严重副反应，限制了其在临床的应用. 我们的结果表明PCEA伍用小剂量氯胺酮可显著提高静息镇痛效果，减少膀胱痉挛的发生率和持续时间，缩短膀胱冲洗液转清时间以及芬太尼耗量，无1例发生致幻等副反应，表明小剂量氯胺酮具有显著协同镇痛作用，且安全有效. 虽然硬膜外腔单次注射吗啡2 mg较有效降低前列腺切除术后膀胱痉挛的发生率［10］，但受镇痛时程及效果的限制. 故多种镇痛药伍用是目前临床术后镇痛模式，其机制是多种药物通过对产生疼痛的不同环节加以抑制而达到镇痛目的. 我们选择术后PCEA是因为硬膜外腔内泵入阿片类受体激动剂和低浓度局麻药获得术后镇痛效果明显较静脉患者自控镇痛为佳［9］，特别是其活动镇痛效果明显较单用阿片类药剂好［11］. 且二者合用可减少各自的耗量，产生协同效应，降低药物的副反应.

术中及术后急性疼痛的神经刺激不断激惹脊髓，致C神经纤维释放兴奋性氨基酸，神经多肽，导致脊髓背角于激惹状态，使术后疼痛延长，形成“疼痛记忆”. NMDA受体对中枢敏化的形成，阿片的急性耐受和阿片引起疼痛趋敏起着重要的作用，我们伍用小剂量氯胺酮可提高术后24 h镇痛效果，明显减少芬太尼的耗量. 动物研究证实NMDA受体拮抗剂对脊髓神经元和泌尿系膀胱扩张性反射具有抑制作用， NMDA受体拮抗剂具有缓解源于膀胱的疼痛［7-9］的能力. 我们的结果表明氯胺酮组膀胱痉挛的发生率和持续时间显著减低，缩短了膀胱冲洗液的转清时间. 30 mg氯胺酮对胆囊切除术后硬膜外镇痛仅有54%患者在24 h以内达到较有效的镇痛效果. 所以较大手术后单纯用氯胺酮硬膜外腔镇痛效果有限. 表明氯胺酮拮抗外周和脊髓的NMDA受体，需要与阿片类和局麻药联合使用以产生协同镇痛效果［3］. 因此，我们选择0.4 g/L的小剂量氯胺酮PCEA具有科学性和实用性.
　　我们选用局麻药罗哌卡因，因其在低浓度时表现出感觉运动阻滞分离现象，运动阻滞起效慢且恢复迅速，有利于术后患者及早下床活动，可减少脏器粘连和静脉血栓等并发症. 虽有患者发生轻微运动阻滞现象，但不影响双下肢在床上活动，两组均未发现呼吸抑制和低血压. PCEA较单纯按需泵注镇痛效果更佳［10-11］，且可显著减少副反应的发生，本研究中两组皮肤瘙痒发生率，恶心呕吐发生率，嗜睡发生率与国外资料相似［11］. 我们的结果表明PCEA混合液中伍用小剂量氯胺酮能明显提高术后镇痛效果，减少膀胱痉挛发生率和膀胱痉挛继发性出血，加快膀胱冲洗液转清速度，促进术后康复. 罗哌卡因，芬太尼伍用小剂量氯胺酮为理想有效，安全的硬膜外镇痛新配方.

参考文献

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