【关键词】 大动脉转位
0引言
Ⅲ期中心型肺癌手术难度大、创伤重、危险性高，是肺癌外科治疗的难点，尤其是老龄患者，术后常常并发心肺功能衰竭. 我院近期为1例具有复杂性先天性心脏病的老年肺癌患者成功实施了肿瘤切除.
1临床资料
患者，女，67岁. 主因刺激性干咳1 mo入院. 胸部加强CT检查示右肺上叶癌；右肺中叶炎症伴膨胀不全；左位大动脉转位. 纤维支气管镜检查示右肺上叶支气管内点状新生物，距上叶开口1.5 cm；中叶支气管黏膜充血水肿. 组织咬检病理示右肺上叶支气管可疑癌；中叶支气管咬检炎性组织. 术前常规心电图检查示：①窦性心率；②电轴轻度左偏；③I，avL T波倒置；V3～V6 ST段压低. 心脏彩色超声波检查提示为复杂性先天性心脏病：①完全矫正型大动脉转位；②左房增大；③主动脉远端增宽；④三尖瓣中度返流；⑤解剖右室收缩功能略减退；射血分数44. 肺功能检查： MVV（最大通气量）占预测值66.6%. 考虑患者有正常劳动和生育史，心功能II级，肺功能轻度损害，基本可以耐受开胸手术. 遂行开胸探查术，见肿瘤肿物位于右肺上叶近肺门处，直径约6 cm，上、中叶黏连，肺裂不清，中叶受侵炎性改变伴膨胀不全，下叶背段约2 cm×2 cm×1 cm肿瘤浸润. 术中行右肺上、中叶联合切除并右肺下叶背段局部楔型切除术. 手术历时3 h，术中平稳，术后安返病房. 严格控制入量，行抗炎、祛痰及对症处理. 患者第2日出现急性左心衰，胸闷大汗，紧张烦躁，查体双肺呼吸音粗，双下肺大量中、小水泡音，心率130次/min左右，血压160/100 mmHg. 立即给予速尿20 mg静脉推注，西地兰0.4 mg静脉推注，地塞米松10 mg入壶，患者半卧位高流量吸氧. 胸片可见间质性及肺泡性肺水肿的相关阴影征象. 患者病情逐渐减轻，2 h后心率降至115次/min，血压仍高，给予硝普钠50 μg/min，控制血压在120～130/80～85 mmHg，给予吗啡3 mg止痛、镇静及降低机体氧耗. 密切监测生命体征，再次应用速尿及调整硝普钠用量至停用. 10 h后患者生命体征平稳，心率95次/min左右，血压115/75 mmHg，呼吸22次/min，血氧96%，双肺湿罗音基本消失. 次日始口服倍他乐克、消心痛、来适可、雅施达等，予以强心、利尿、控制血压等预防二次心衰. 术后10d痊愈出院. 术后病理报告：右肺上叶低分化鳞癌，中叶肺组织肿瘤浸润并炎性改变.
2讨论
先天性矫正型大动脉转位［1］（ccTGA）指房室和心室大动脉连接的不一致，是一种少见的先天性心脏畸形，约占先天性心脏病的1%. ccTGA患者能活到成年，但预期寿命明显降低，死因多为充血性心力衰竭. 对于手术而言，其手术造成的重大创伤难以估计，鲜有临床报道. 因此，制定快速、最小创伤、最大限度保留正常肺组织和预防心衰的手术计划和流程是成功的关键. 高龄肺癌患者的手术［2］采用改良后外侧小切口，尽量保留正常肺组织以减少创伤，对运动系统的肌肉和骨骼影响较小，不同程度上减轻了术后胸痛，更有利于术后呼吸肌的平衡和肺功能的快速恢复. 因不切除肋骨，不影响肋间肌血管，胸腔内渗血偏少，避免了输血，故胶体液及晶体液入量得以有效控制.
参考文献
［1］ Keith JD. Prevalence，incidence and epidemiology［A］. In: Keith JD， Rowe RD， Vlad P. Heart disease in insease in infancy and childhood［M］. Macmillan，New York: 1978:3-13.
［2］ 温东东， 邓卫兵， 赵俐， 等. 高龄肺癌手术后心肺并发症的原因和对策［J］. 中国肿瘤临床与康复， 2003， 10(3):226-228.