1临床资料
200302/200608我科采用微创经皮肾镜术治疗上尿路结石68(男47，女21) 例. 年龄18～65(平均39)岁. 肾结石45例，输尿管上段结石23例. 肾铸形、鹿角形或多发结石37例，双肾结石31例，单纯肾盂或肾盏结石28例. 结石大小2.0 cm×1.0 cm～4.0 cm×3.5 cm. 曾接受ESWL治疗22例， 有肾切开取石手术史者9例. 我们采用Wolf8/9.8F输尿管硬镜，瑞士EMS气压弹道碎石机，F5鳄嘴取石钳，国产液压灌注泵，日本Sony电视摄像监视系统， 术中适时B超或X线机，Storz ６～１６Ｆ经皮肾穿刺器械 . 采用硬膜外阻滞麻醉下行输尿管逆行插管体外注水造成“人工肾积水”. Ｂ超或Ｘ线定位下，以18号肾穿刺针向肾盂肾盏穿刺，引出尿液，引入斑马导丝，以筋膜扩张器沿导丝扩张肾造瘘口，从６Ｆ依次扩张至１６Ｆ，置入Peelaway塑料薄鞘，建立经皮肾通道，输尿管镜置入肾集合系统，灌注泵冲洗，使术野清楚，以气压弹道碎石机击碎结石，利用灌注水压冲洗出结石，再结合取石钳取出结石，术后常规留置５Ｆ双Ｊ管4 wk及16Ｆ肾造瘘管5～7 d. 若因出血视野不清或一次结石不能取净，可置16F肾造瘘管5～8 d后二期取石. 23例输尿管上段结石均一期清除. 45例肾结石中，一期取石39例，6例因出血视野不清，中止手术，留置肾造瘘管5～8 d后二期取石. 单通道取石65例，3例鹿角形结石行双通道取石. 总结石清楚率91.2%(62/68)，3例残留结石者辅以ESWL治愈，1例残留结石&<5 mm者未处理. 平均手术时间93 min，平均住院时间9 d. 术中均未输血，术中术后轻度血尿，约3 d后转清. 1例术后5 d并发出血，量约550 mL，经积极止血、抗炎、绝对卧床休息等保守治疗2 wk后痊愈.
2讨论
传统的经皮肾镜取石术，穿刺通道要扩张到F18～F34，通道较大易发生肾脏大出血，同时较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈部，结石不易取净. 李逊等［1］创建了一期微创经皮肾穿刺取石术，肾实质穿刺孔仅14F～16F，大大减少了术中术后出血的可能性. 近10年来，5000余例次经皮肾穿刺取石术成功实施，使手术输血率降至1％以内［2］，并发症和手术风险大大降低，手术成功率随之提高.
我们是在成熟实施逆行输尿管镜技术的基础上，应用Wolf8／9.8F输尿管硬镜代替传统肾镜实施微创经皮肾穿刺取石术，并获得以下体会：①输尿管镜本身细小，只有8／9.8F，可以达到绝大多数狭小的肾盏及输尿管上段5～10 cm，大大提高了上尿路结石腔内碎石的效率，对于残留结石可结合ESWL治疗. ②术中先自逆行输尿管导管向患侧肾盂注水，造成人工肾积水，便于准确定位穿刺. 此点对于无肾积水或肾积水较轻的患者尤为重要. ③穿刺成功建立Peelaway塑料薄鞘通道后，助手应始终保持该通道及安全导丝于肾内，若脱出往往不易找寻和恢复原通道，可能需重新穿刺. 本组避免了这一点. ④碎石取石中，气压弹道碎石探针从结石一角开始，采用短促连击的方法碎石，利用逆行导管和灌注泵高压脉冲往返冲洗，将细小的碎石从Peelaway鞘中冲出，稍大者用取石钳取出，此法可加快取石速度. ⑤术毕常规放置双J导管及肾造瘘管. ⑥术中若因出血视野不清，可留之肾造瘘管行抗炎止血治疗5～8 d后二期经此通道取石. 本组中有6例二期取石，疗效满意.
经皮肾穿刺取石术具有创伤小、出血少、痛苦轻、住院时间短、恢复快等优点，技术先进，随着新一代碎石清石设备的不断应用，操作者经验不断丰富，疗效必将进一步提高， 具有广阔的应用前景.
参考文献
［1］ 李逊，曾国华，吴凯俊，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石［J］. 临床泌尿外科杂志，2003，18:516-518.
［2］ 郭应禄. 泌尿外科内镜诊断治疗学［M］. 北京: 北京大学医学出版社， 2004: 121-122.