【关键词】 Miles术，外科伤口感染/预防和控制，会阴/外科学
1对象和方法
1.1对象行Miles术患者87（男46，女41）例，平均53.5(24~76)岁. 肿瘤Dukes分期：A期9例，B期46例，C期31例，D期1例. 癌肿占肛周径1/4者38例，占1/2者33例，占2/3者16例. 其中高分化腺癌38例，中分化腺癌25例，低分化腺癌12例，类癌4例，黏液腺癌8例. 肿瘤下缘距肛缘平均5(3~6) cm. 肿瘤近直肠前壁者28例，后壁者59例. 伴不全肠梗阻者6例. 术中无直肠阴道破损者79例，有直肠阴道破损者8例.
1.2方法术前肠道准备：口服氟哌酸2粒，3次/d，甲硝唑0.2 g，3次/d，连服5 d，术前2 d无渣流质饮食，术前1 d口服500 mL/L硫酸镁30~50 mL. 会阴部切口手术操作及术后处理：按照Miles手术方法进行腹腔内切除，将乙状结肠系膜两侧略近肠管处切开后向两侧分离，以使切除肠管后腹膜下移而遮盖大部分盆底. 会阴部以肛门为中心梭形切口，切缘距齿线3 cm，将肛门用丝线闭锁缝合，处理肌肉时要先夹后断，除大血管结扎外，应尽量电灼止血，直肠肿块切除后，术中严密止血，用大量生理盐水、蒸馏水冲洗盆腔，对肠道准备不满意，特别是术中分破肠管污染术野者，作为反复冲洗重点病例，直至冲洗液澄清为止. 盆底腹膜予封闭. 骶前放置多孔乳胶单腔引流管或双腔引流管，从会阴部切口一侧戳孔引出或经腹膜外右下腹引出，引流管接负压吸引. 盆底创口残存肌肉、皮下组织、皮肤分层严密缝合. 术中分离不慎引起的直肠、阴道破损者，术后内管间断开放负压吸引（11~22 mmHg），通过外管应用5 mL/L的甲硝唑溶液200 mL加生理盐水1000 mL冲洗，冲洗时停止负压吸引，冲注速度一般为1 L/15 min，术后第1日起每日1次冲洗骶前间隙，连续3~5 d，不冲洗时连接引流袋30 min后，间断开放负压吸引. 术后如无异常双腔引流管则于4~7 d后拔除. 单腔引流管放置于第4日引流量少于15 mL后拔除少许，第5日完全拔除. 所有患者术后常规给予全身应用抗生素，术后患者半卧位，留置尿管5~7 d，会阴部切口精心护理，防止尿污及切口受压，常规换药处置. 会阴部切口拆线时间12 d左右. 手术时间平均210（180~300）min.
2结果
2.1Ⅰ期缝合切口愈合情况在会阴切口Ⅰ期缝合87例中，Ⅰ期愈合68例(78.2%)，术后平均住院天数14(12~16) d. Ⅱ期愈合19例(21.8%)；术后平均住院天数44(35~55) d.
2.2术中污染对会阴切口的影响Ⅰ期缝合者中，无直肠或阴道破损的Ⅰ期愈合率（81％）优于有直肠或阴道破损者（50％， P&<0.05).
2.3引流管对会阴切口的影响会阴切口Ⅰ期愈合率单腔引流管组（73％）与双腔引流管组（83％）有显著差异（P&<0.05），但引流管引出部位即经腹膜外右下腹组（78.5％）与会阴部切口旁组（77.8％）两者无差异.
3讨论
目前Miles术仍是治疗低位直肠癌的一种有效术式的选择［1］. 但如发生感染，残留的骶前腔隙则成为一个巨大脓腔，不但影响会阴切口的愈合，甚至威胁患者的生命. Miles术后骶前腔隙留置引流被认为是一种安全、有效的治疗措施，能否保持有效负压引流，是保证会阴部切口良好愈合的关键［2］. 我们使用的双腔负压引流具有以下优点: ① 有助于缩小骶前腔隙，促进创面愈合，内管可取出清理堵塞异物，利于少量积液的引流，有助于术后观察；对于术中因直肠、阴道破损造成术野污染的病例，通过外管应用甲硝唑、生理盐水冲洗和灌注骶前间隙，可达到预防和治疗目的. ② Mark等认为术中发生直肠、阴道破损的病例，术后会阴切口不宜作Ⅰ期缝合，而应将会阴切口填塞敞开引流. 我们发现，双腔管组中有 4例患者术中发生直肠、阴道破损，但会阴切口仍获Ⅰ期愈合，说明引流方式的改善，术中发生直肠、阴道破损病例并不是Ⅰ期缝合的禁忌证. ③ 既促进了创口愈合，缩短愈合时间，又减少患者的经济负担及心理压力. 应用双腔负压引流管能降低术后会阴切口感染的发生率，还要配合有效的其他临床治疗，如：纠正和改善患者术前贫血、低蛋白血症等不利因素，严格进行术前肠道准备，娴熟而轻柔的手术操作，术中、术后应用有效的抗生素和营养支持以及加强无菌换药等均是防止Miles术后会阴切口感染的重要治疗措施.
参考文献
［1］ Stuchfield B. Stoma surgery in the older adult［J］. Elder Care， 2000，11(10):19-24.
［2］ 周利国. Miles手术后会阴切口感染的防治［J］. 中国普通外科杂志，2001，10（3）：278-279.