前言
原发性肝癌早期诊断困难，病情进展快，容易转移与复发，治疗效果不明显，患者生存质量较低，病死率高，是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一。因此，提高肝癌临床辨治水平是亟需解决的重要问题。研究肝癌的病位、病性诊断标准和辨证组合规律是提高肝癌临床疗效的重要环节，所以，我们认为有必要对肝癌病证辨证规律进行系统的研究。
对疾病进行辨证诊断是立法处方的主要依据，但在中医发展的过程中，辨证论治理论始终存在着三大问题：一是长期以来，“证”的概念未能明确，历代医家对症状、证候、证名等概念一直未能严格区分，始终混靖使用。二是在长期的临床实践中，历代医家在不同时代、不同条件下形成多种辨证体系（包括八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证、三焦辨证、经络辨证等）并沿用至今，但各种体系的内容、思维方法、适用范围都不尽相同，他们有着各自的特点，内容相互重叠又各有侧重点，临床难以单独使用，故至今中医界尚未形成统一的辨证体系，为临床应用带来较大的困惑。三是辨证论治临床应用中存在着个体化、多样化，在医者思维上存在较大主观性，使其缺乏规范化、可重复性和普遍应用性，降低了其科学性的可信度。对于肝癌来说，虽然众多学者在原发性肝癌的病因病机、病理本质、辨证分型、治则治法等方面做了大量研究工作并取得可观的成果，但因辨证过程中出现如诊断标准不一致、辨证时“以病套证”等问题，故研究成果与结论很难得到大家一致认可。
“辨证”是通过多层次、多途径地获取症状、体征、舌脉表现等，从而综合判断出“证”，并用以指导治疗的思维认识过程。任何复杂的“证”，都是由病位、病性排列组合而成的，准确判断病位病性，便抓住了病理本质。吴师提出并构建的五脏系统辨证体系，突出了 “从症辨证”的原则，将五脏系统病位（以人体五脏为核心）与病性有机结合，组合后可涵盖临床各种错综复杂的证，形成了规范、统一的辨证体系。所以，我们拟将五脏系统辨证体系应用于肝癌疾病辨证，以期能够帮助临床上准确地诊断复杂多变的肝癌病证。
本文的研究方法：首先，通过古今文献研究，提出原发性肝癌中医病名、病因病机。其次，本文对大样本临床病案进行回顾性病案调查，应用SPSS统计软件，进行频数、聚类分析及主成分分析等，概括出具有辨证意义的体现肝癌病位、病性的症状和体征、舌脉，研究病位、病性组合规律和原则，将导师五脏系统辨证体系的组合规律与辨证思维模式应用于原发性肝癌病证辨证，构建肝癌辨证思维模式。
通过本研究拟探讨原发性肝癌的病名、病因病机、病位、病性及其特征和基本证，探讨该病的病位、病性分布及组合规律，首次探讨客观指标与肝癌病位、病性的相关性，初步阐述原发性肝癌的辨治规律。
第一部分肝癌文献研究
1肝癌中医文献研究
原发性肝癌，是指原发于肝细胞和肝内二级分支以下胆管的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌、肝细胞及肝内胆管混合型肝癌。其中90%以上是肝细胞肝癌，肝内胆管癌、肝细胞及肝内胆管混合癌各约占5%左右。中医古籍文献中无肝癌病名，但有很多不同称谓，归纳起来有两大类：一类以发病机理命名，如“肝积”、“脾积”、“心积”、“积气”、“肥气”、“伏梁”、“积聚”、“癥瘕”等；一类以发病时的临床表现命名，如“胁痛”、“肝胀”、“癖黄”、“血黄”、“黄疸”、“黑疸”、“癌气”、“鼓胀”、“肝水”等。中医古籍文献记载的病名虽错综复杂，但《医学原理》概言“积聚者乃癥瘕、肠蕈、伏梁、月E气、痞气、息贲、奔膝等症之总名也。”故总的来说，肝癌中医病名当归属于“积聚”范畴。
《灵枢.五邪》载：“邪在肝，则两胁中痛……。”《难经.五十六难》亦有对肝癌类似症状的相关记载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆，痃拒，连岁不已。”《金匮要略》论述基本上承袭《难经》中的观点，并首提“癥瘕”之名。隋代对本病的症状、体征作了更为详细的研究。《诸病源候论》列出“癥瘕”专篇，并对其作了较为具体的描述，指出“渐染生长，块段盘牢不移动者，是症也。言其形状，可征验也。”；“瘕者，假也，谓虚假可动也”。另外，本书还具体描述了 “肝积”临床表现及脉象特征，曰：“诊得肝积脉，弦而细。两胁下痛，邪走心下，足腔寒，胁痛引小腹，……身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑，春瘥秋剧，色青也。” “癖黄”称谓亦是此书提出，曰：“故胁下满痛而身发黄，名为癖黄。”唐宋时期均有类似肝癌的症状、体征的相关记载。如《备急千金要方.肝脏脉论第一》中有“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足，如龟鳖状。久久不愈，发咳逆，痃症，连岁月不已，以季夏戊己日得之”的说法。《圣济总录.积聚门》云：“积气在人腹中，久不瘥，则牢固，推之不移者，癥也。……按之其状如杯盘牢结。久不己，令人体瘦而腹大，至死不消。”《济生方.瘤瘕积聚门》描述：“肥气之状，在左胁下，大如覆杯，肥大而似有头足，是为肝积”等。这些说法中有很多病名的描述与现代医学的肝癌都有一定程度上的相似。
2肝癌现代医学文献研究
全球每年肝癌新发病例数约62.6万，并呈逐年上升趋势，在全球范围内居肿瘤相关死亡的第3位。由于我国大量慢性乙型肝炎感染人群的存在，肝癌在我国高发，每年发病人数约占全球的55%。据卫生部最新公布的肿瘤死亡率显示，肝癌死亡率在男性位居第2位，女性为第3位。
肝癌病因及其发病机制尚不完全清楚，肝癌发病是一个多基因、多因素、多步骤的过程，根据现有的研究成果，学者认为可能诱发肝癌的原因包括：（1)现已查明，天然化学致癌物质中的黄曲霉素可致肝癌。另外，亚確胺类化合物与肝癌关系颇为密切，二甲基、二乙基亚确胺等能引起大白鼠肝硬化和肝癌，其诱发率高，致病过程短，诱发的肝癌多为肝细胞癌。（2)沟塘水中含致癌、促癌物和藻类毒素可致肝癌。（3)目前较明确的与肝癌有关的肝炎病毒有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒。其中以乙型肝炎病毒与肝癌的关系最为密切，我国肝癌患者中有HBV感染的约占90%。（4)中华分支睾吸血虫感染可以刺激肝内胆管上皮增生，最后可能导致胆管细胞癌，但大多数不伴有肝硬化。（5)具有肝癌家族史亦是肝癌发生的危险因素。（6)某些微量元素与肝癌发生可能有关，如血清中含铜量高、含硒和银低。铁代谢斎乱之血色病同样可先引起肝硬化再导致肝癌。（7)酗酒可引起肝硬化而与肝癌的发生有关。（8)其他如贫困、营养不良和精神因素等社会、心理因素与肝癌的发生也有一定的关系。
影像学检查是诊断肝癌的主要手段之一，包括腹部超声检查（US)、电子计算机断层成像（CT)、磁共振（MRI或MR)、正电子发射计算机断层成像（PET-CT)、选择性肝动脉造影（DSA)、发射单光子计算机断层扫描仪（ECT)等，能检出病变、鉴别良恶性、判断病变的严重程度、评价临床疗效、进行介入性诊断和治疗等。US检查为肝脏检查最常用的重要方法；CT是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法；MRI或MR对肝癌软组织的辨别、肝脏肿瘤良恶性的分辨、与肝血管瘤的鉴别、门静脉和肝静脉分支的显示、小或微小肝癌的诊断等方面均优于US和CT；PET-CT能达到早期发现病灶的目的，但其临床诊断的敏感性和特异性还需商榷；ECT有助于诊断肝癌骨转移，能够比X线和CT提前3-6个月发现骨转移癌。
第三部分肝癌辨治规律研究..........................42
1肝癌辨证规律研究..........................42
1.1病证结合，从症辨证..........................42
1.2把握关键，辨明病位病性..........................42
1.3构建肝癌辨证思维模式..........................44
第四部分讨论..........................50
1肝癌中医病名探讨..........................50
1.1肝癌中医病名规范的原则..........................50
1.2肝癌的中医命名及定义..........................50
2肝癌的病因病机探讨..........................51
第五部分创新点与展望..........................57
1创新点..........................57
2展望.................................57
第四部分讨论
本文在查阅大量古今文献，并对1042例原发性肝癌患者进行流行病学研究的基础上，综述了古今对肝癌病名、病因病机、辨证分型、治法治则、肝癌患者中医体质的研究，着重对其中医病名及其定义、病因病机、病位、病性、基本证进行了规范研究，探讨了客观指标与肝癌病位、病性的相关性和肝癌病位、病性组合规律，为肝癌病证辨治研究提供了新的思路与方法。另外，本文应用五脏系统辨证体系构建了肝癌辨证思维模式，阐述肝癌辨治规律，对提高临床诊治水平起到重要的指导作用。
1肝癌中医病名探讨
病名应该能代表该病种的本质及特征，因此科学的病名定义不仅要能够概括疾病特点和本质，还要能够有利于反映诊断水平和总结经验，促进科研的发展与交流。因此肝癌中医病名定义的基本内容应该包括该病的病因、病机、病理特点、临床表现等几方面内容，即应该体现科学性、完整性、准确性的统一。
通过对古代文献中肝癌相关病名的研究，发现大多以出现的症状、体征或病位加病理、病位加主症等予以命名，其中不乏用某一仅在病情或病程上具有相似性的中医病名来代替“肝癌”。这些病名不能完全反映原发性肝癌病变规律，不利于对该病的本质认识，不符合中医病名的规范原则。与其用某些相似性的中医名称以偏概全地解释概括肝癌的整个疾病过程，还不如直接借用西医病名，更符合事物本身的规律性。中医肝癌病名最早见于方药中等主编的《实用中医内科学》，此后《中西医病名对照表》及《中医内科学》（王永炎等主编）均将其命名为肝癌，系沿用西医病名，既充实了中医病名内容，又体现时代特色；既符合藏象学说形成的解剖学基础，又能反映该病的本质属性。现代对肝癌病名的认识，中、西医基本一致。
第五部分创新点与展望
1创新点
1.1探讨了肝癌中医命名及定义，首次将病理组织学或细胞学癌症依据、符合肝细胞癌临床诊断标准条件引入中医肝癌定义，具有创新性。
1.2首次进行肝癌病位、病性分布与组合规律研究，结合聚类分析及主成分分析方法，对肝癌症状、舌脉等特征信息进行了系统调查与统计分析，摒弃“以病套证”的弊端，遵循“从症辨证”的原则，探讨肝癌的病位、病性分布与组合规律。
1.3将实验室检查与影像学表现引入肝癌病证，遵循“辨病与辨证相结合”的病证诊断规范的原则，探讨客观指标与肝癌病位、病性的相关性，为中医肝癌病证诊断提供客观依据。
1.4在研究肝癌辨证规律的基础上探讨肝癌治疗规律，根据肝癌多病位、多病性的临床特点，结合病位、病性诊断结果提出不同的治法和方药，提高临床上肝癌治疗的有效性。
2展望
本文所探讨的肝癌病证辨治规律研究，缺少大规模的临床观察，在今后的临床研究中还有待于不断完善。对肝癌的病位、病性的诊断，还需制定出更加客观、规范、实用的肝癌病位、病性诊断标准及疗效评价标准，以促进原发性肝癌的辨证的准确性。此外，对原发性肝癌病证辨证规范尚缺乏客观的诊断指标，以后应结合运用现代科学技术，参考辅助实验诊断指标，蹄选若干精确的有显著意义的客观指标（如实验室、影像学、病理组织学等指标)，建立规范化的肝癌临床辨证标准。客观指标与中医证型的相关性尚属探讨阶段，还需进一步研究分析，以期成为辨证分型的一部分，从而丰富和发展中医诊断学。
参考文献（略）