本文是一篇护理论文，该研究纳入了河北省一所三甲医院96例MHD患者，研究结果可能会受到地域因素、生活习惯、文化背景、人员特点等因素的影响，且调研对象不多，在今后的研究中还需增加样本量，进行大规模试验研究，进一步验证试验的推广性；
第1章 前言
1.1 研究背景
21世纪以来，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为威胁全球公共卫生安全的第四大病因[1]。近十年来CKD的全球患病率增长速度飞快，其在一般人群中的患病率为14.3%，在高危人群中为36.1%,且呈急剧上升的趋势[2]。根据改善全球肾脏疾病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）和美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）对CKD的定义，估测全球CKD的患病率约为3%-18％[3-5]。终末期肾脏疾病（end stage renal disease，ESRD）作为CKD最严重阶段，是需要通过血液透析(Hemodialysis,HD)、腹膜透析(Peritoneal Dialysis,PD)或肾脏移植等肾脏替代治疗（Renal Replacement Therapy，RRT）的肾衰竭[6]。ESRD的全球发病率在过去十几年里以每年4%-8%的速度稳步上升，其主要病因为糖尿病和高血压，约占新发病例的比例高达44%[7-8]。我国约有1.14亿糖尿病患者，合并肾病的患者约达2,430万人[9]。美国有关数据[10]显示，由糖尿病导致的不同程度肾损伤患者约达40%，日本糖尿病伴肾损伤的患者达40%~50%[11]。与此同时，我国高血压的患病率高达29.6%，控制率仅9.3%[12]。2018年的一项欧洲指南[13]提出全球已有超10亿人患有高血压，预计到2025年高血压的患病人数将增长至15亿。可预见ESRD的患病人数仍将持续增长，对ESRD患者的综合性护理也将持续升温。2014年的一项欧洲肾脏协会年度报告总结中提到81%的ESRD患者愿意接受HD，而行PD和RRT的患者仅达13%、6%[14]。全球范围内ESRD患者均已HD治疗为主，其中美国65%、日本97%、希腊75%、台湾高达89.6%[15-18]。临床上将长期规律进行HD治疗者（一般指透析时间≥３个月，2-3次/周规律透析）定义为维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者[19]。
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1.2 相关研究现状
1.2.1 维持性血液透析患者躯体功能现状
MHD患者随着肾功能下降，机体血清毒素水平不断升高，生理功能不断下降，主要表现在心肺功能降低、日常活动、肌肉耐力及肌肉力量下降等，在进行血液透析治疗后其躯体功能降至最低程度[38]。MHD患者已习惯于长期坐卧的生活方式且缺乏活动锻炼，致使躯体功能下降并由此引发多系统出现功能障碍，肾脏病固有的临床表现（如尿毒症、营养不良、慢性炎症、肾性骨病等）反过来又加重了其躯体功能障碍。且MHD患者常合并代谢性酸中毒，易引起患者乏力及体能不足，进一步加重了运动能力不足，由此形成恶性循环[39]见图1。
护理论文参考
有研究[40, 41]发现，患者的躯体功能下降可增加其再住院率及死亡风险。一项荟萃分析[42]发现，运动量少的人群比150 min/周行中等强度运动的人群死亡率高31%，且在老年人群中的效果更为突出。也有研究[43]发现，每周大于1次的运动频率相对于每周不运动或小于1次的运动频率者死亡相对危险度为73%，表明活动锻炼可降低MHD患者的死亡风险。尽管运动锻炼给患者带来的好处明显，但MHD患者普遍存在运动积极性不高、运动依从性不足等问题，缺乏运动导致MHD患者生活质量下降、躯体功能障碍的问题尚未引起医护人员足够的重视。一方面，随着疾病的发展，患者因缺乏运动动力、运动自我效能不足，抑郁、焦虑等心理问题也凸显出来[44-46]。另一方面大部分患者对运动知识的了解程度仍较低[47]，有报道称[48]，MHD患者中28.6%的人群基本不运动，10.4%偶尔运动，16.8%有时运动，仅23.8%得患者经常运动，当谈及患者运动积极性时结果显示仅20.4%的MHD患者运动较为积极。朱永光[49]临床研究对206例MHD患者进行握力、起坐及6min往返测试，结果发现44.66%的MHD患者运动能力较弱。
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第2章 研究对象与方法
2.1 研究对象
采用便利抽样的方法，选取2020.1-2020.10在河北省某三甲医院血液净化中心行维持性血液透析并愿意接受运动干预及随访的MHD患者为研究对象。
2.1.1 纳入标准
①年龄大于等于18岁； ②符合成人慢性肾脏病的识别（2019 BC指南），血液透析频率为2-3次/周，透析时间至少12周； ③意识清楚，能进行正常沟通交流； ④能独立行走，活动自如，肌力（Lovett 6级评分法）＞3级，无其他严重合并症，病情稳定，休息状态时无胸闷、呼吸困难、胸痛者； ⑤患者知情同意且愿意参加本研究。
2.1.2 排除标准
①伴认知和行为问题者； ②有精神相关疾病和（或）服用有关精神性药物者； ③准备肾移植或者转院治疗者； ④合并有其他严重并发症，如严重感染、急性下肢血栓、未得到控制的3级高血压、不稳定型心绞痛、心衰、恶性肿瘤、脊柱、关节或肌肉疾病及严重脑血管病变如脑血栓形成、脑出血、脑栓塞等； ⑤患者拒绝接受运动干预及随访或中途可能退出者。
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2.2 样本量的确定及分组
参照两样本均数比较的样本量估算公式进行计算本研究所需样本量，计算公式为：N1=N2=2*[σ(tɑ/2+tβ)/(u1－u2)]2 。其中N1、N2分别为对照组和干预组所需样本例数，σ为合并标准差或取两样本标准差中较大的一个，u1-u2为两均数之差，tɑ/2为检验水准对应的ｔ值，tβ为犯第II类错误概率所对应的ｔ值。
根据刘静[83]的研究，在进行渐进性放松训练后，对照组和干预组自我效能感得分为计算指标，取中u1-u2=2.12，σ=3.08。检验水准ɑ=0.05，第II类错误概率P取0.01，则ｔ0.05/2=1.96，ｔ0.01=1.282。代入公式估算出每组样本含量为44例，考虑到20%的失访率，最终确定本研究的样本量为106例。
分组方法：本研究属于类实验研究，采用方便抽样法选取2020年1月~10月河北省某三甲医院血液净化中心行维持性血液透析的106例MHD患者为研究对象，按照首次透析的先后次序编号，再采用随机化分组方式分为对照组和干预组，每组各53例，对照组（A区）给予常规运动干预，干预组（B区）再对照组的基础上采用基于知信行模式的透析中运动干预，比较干预前后两组患者躯体功能、自我效能及焦虑抑郁评分及透析中低血压的发生频率。
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第3章 研究结果....................... 23
3.1 患者一般资料比较............................................ 23
3.2 两组患者躯体功能比较.................................... 25
3.3 两组患者自我效能感得分比较...................... 26
第4章 讨论.................................... 31
4.1 基于知信行模式的透析中运动干预可提高MHD患者的躯体功能 ...... 31
4.2 基于知信行模式的透析中运动干预可降低MHD患者透析中低血压的发生频率......................... 33
4.3 基于知信行模式的透析中运动干预可提高MHD患者的自我效能感 .. 34
第5章 结 论.............................. 37
5.1 研究结论............................... 37
5.2 创新性.................... 39
第4章 讨论
4.1 基于知信行模式的透析中运动干预可提高MHD患者的躯体功能
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随着肾脏功能不断下降，MHD患者体内毒素堆积逐渐增多，导致患者出现肌萎缩和肌无力等各种神经肌肉系统症状[98]。与此同时MHD患者营养成分不断流失，肌肉合成不足，加之患者运动量降低，加快了患者肌肉质量的下降速度， 导致患者躯体功能下降。有关研究表明，MHD患者在营养不良、肌肉无力、疲乏、贫血、肾性骨病、微炎症状态等情况下极易导致躯体功能下降[99]，其中具体的发病机理仍在探索之中。而躯体功能降低使MHD患者经常处于“体力活动缺乏”的状态，而患者长时间处于久坐状态又将加重其躯体功能下降，形成了恶性循环，严重影响着患者进行日常活动的参与度及疾病治疗的自信心，这一结论在本研究中也进一步得到证实。对照组在不施加运动干预的情况下患者躯体功能各项指标均呈现恶化的趋势，与沈芳[100]的研究结果一致，这可能是因为MHD患者缺乏运动，导致肌肉萎缩，进一步出现躯体功能下降。
MWT用来评价患者下肢运动能力的重要指标，此研究结果显示，干预组患者经过24周透析中运动干预后，6MWT较干预前明显增加（388.71±16.70 m VS 398.73±16.70 m）（P=0.001），与张帆[101]研究结果一致。但其增加范围低于先前一些研究结果（20 m~48.5 m）[102-103]，分析原因可能是本研究仅施加了两袋食用盐进行抗阻运动干预强度较低，或者是纳入患者的基线值相对较高，而步行距离的增加可归因于骨骼肌结构和功能以及神经系统对运动锻炼的适应性。
BAE[104]等研究结果显示在透析过程中实施12周耐力运动干预后，患者六分钟步行距离增长，而运动宣教组的上述指标则无明显变化，多项分析[105-106]结果也表明运动锻炼能够提高6MWT测试的效果，与本研究结果一致，原因可能是干预组在透析中运动时有护士的监督和指导，患者运动依从性较对照组更高，对躯体功能的改善效果更显著。
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第5章 结论
5.1 研究结论
（1）基于知信行模式的透析中运动干预可以提高维持性血液透析患者躯体功能（6分钟步行距离延长、10次坐-立时间缩短、上肢握力水平增加）。
（2）基于知信行模式的透析中运动干预可增加心血管系统的适应性，可降低透析中低血压的发生频率。
（3）基于知信行模式的透析中运动干预可提高患者的自我效能，改善其对疾病的错误认知，减少其不必要的紧张与恐慌，从而降低患者焦虑抑郁情绪。
参考文献（略）