作者：王怡练， 孙黎明， 王正忠， 左逸夫
【摘要】 目的： 探讨冠心病伴脑梗死患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平和颈动脉粥样硬化程度的相关性。方法： 检测136例冠心病患者(冠心病伴脑梗死58例，单纯冠心病78例)及54例健康人(正常对照)的血清Hcy水平，彩色超声观测颈动脉粥样硬化情况。结果： 与正常对照组及冠心病组相比，冠心病伴脑梗死组血清Hcy水平及颈内动脉粥样硬化发生率及硬化程度均升高(P＜0．05)；冠心病患者血清Hcy水平与颈动脉粥样硬化程度呈正相关(r=0.687，P＜0.05). 结论： 血清Hcy水平、颈动脉粥样硬化是冠心病、脑梗死发生的独立危险因素。
【关键词】 冠心病； 同型半胱氨酸； 颈动脉粥样硬化； 脑梗死
［Abstract］ Objective: To investigate the relationship between the serum level of homocysteic acid(Hcy)and the degree of carotid artery atherosclerosis in coronary heart disease patients with cerebral infarction. Methods： A total of coronary heart disease patients(58 with cerebral infarction and 78 without any complication)and 54 healthy controls were subjected to detect the serum level of Hcy，the incidence and degree of carotid artery atherosclerosis. Results： Compared with those of the healthy controls and the patients without cerebral infarction，the serum level of Hcy，the incidence of high serum Hcy，and the incidence and the degree of carotid artery atherosclerosis in coronary heart disease patients with cerebral infarction were significantly higher(P＜0.05)．There was a relationship between the serum level of Hcy，and the degree of carotid artery atherosclerosis in coronary heart disease patients(r=0.687，P＜0.05). Conclusion： The serum level of Hcy and carotid artery atherosclerosis were both risk factors for coronary heart disease cerebral and infarction patients.
［Key words］ coronary heart disease; homocysteic acid; carotid artery atherosclerosis; cerebral infarction
同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)亦称高半胱氨酸，是甲硫氨酸代谢过程中产生的一种含硫氨基酸。近年血清同型半胱氨酸的研究受到广泛关注，除极少数的研究，大多报道都指出高Hcy是动脉粥样硬化性疾病和静脉血栓形成的独立危险因素［1］，与冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病和静脉血栓的发生和发展相关，可经补充叶酸、维生素B12、维生素B6而纠正。动脉粥样硬化的检测有多种方法，颈动脉因位置表浅，应用超声易于发现动脉粥样硬化的早期改变。颈动脉内膜-中层厚度(IMT)可定量评估动脉硬化的发病情况。
本研究主要检测冠心病合并脑梗死患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平及颈动脉粥样硬化程度，探讨两者间的相关性，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病 例
选自我院心内科2007年7月至2009年1月住院及门诊患者和健康体检者。冠心病入选病例诊断标准参照《1979年WHO冠心病诊断标准》，并除外急性冠脉综合征；脑梗死入选病例诊断符合第四届全国脑血管病会议修订的标准并经头颅CT或MRI扫描证实，并除外急性脑梗死。正常对照组为我院同期体检者。所有入选病例排除贫血者，严重肾功能不全患者，甲状腺功能低下、严重肝病、肠炎、恶性肿瘤患者，口服避孕药的妇女，服用叶酸或维生素B12者。健康体检者均排除心血管疾病、糖尿病、高血压及肝肾功能不全、视网膜及外周血管病变，经头颅CT或MRI扫描除外脑梗死。冠心病(无脑梗死)组78例，男48例，女30例，年龄(68.80±13.01)岁。冠心病伴脑梗死组58例，男34例，女24例，年龄(70.51±17.49)岁。正常对照组54例，男32例，女22例，年龄(70.97±13.39)岁。3组研究对象年龄、性别构成差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。
1.2 方 法
1.2.1 血生化测定 血清同型半胱氨酸(Hcy)水平采用循环酶法，试剂盒为北京九强生物技术公司产品。清晨空腹采外周静脉血3 ml，置EDTANa抗凝管，60 min内离心(3 000 r／min，10min)，分离血浆-70℃保存备测。血清Hcy正常水平为男性6～16 μmol／L，女性4～20 μmol／L，大于此范围为高Hcy血症。
1.2.2 颈动脉粥样硬化检测 采用GE公司VIVID7型彩色多普勒超声诊断仪进行观测，探头频率7.5 MHz。患者平卧位，从颈根部锁骨上开始探查，连续观察左、右侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉后壁，取其平均值为颈动脉内膜中膜厚度(IMT)值。IMT＜0.9 mm为颈动脉内膜正常，0．9 mm≤IMT≤1．2 mm 为内膜增厚，IMT＞1.2 mm为内膜斑块形成。内膜增厚及斑块形成认定为颈动脉粥样硬化。对颈动脉粥样硬化程度评级［2，3］：颈动脉内膜正常为0级，内膜增厚为1级；在最大斑块位置，以(1-残留血管截面积／血管的截面积)×100％ 来判断，＜30％ 为2级(轻度狭窄)，30％～50%为3级(中度狭窄)，＞50％ 为4级(重度狭窄)。
1.3 统计学处理
检查结果用±s表示，在SPSS10.0软件上进行t检验，进行方差及线性回归分析。
2 结 果
2.1 血浆总Hcy水平
3组患者血清Hcy水平见表1。冠心病组及冠心病伴脑梗死组均明显高于正常对照组(P＜0.05)， 冠心病伴脑梗死组明显高于冠心病组(P＜0.05)。表1 3组患者血清同型半胱氨酸水平及颈动脉内膜中层厚度
2.2 颈动脉IMT
3组患者颈动脉内膜中膜厚度见表1。冠心病组及冠心病伴脑梗死组颈动脉IMT均较正常对照组明显增厚(P＜0.05)， 冠心病伴脑梗死组颈动脉IMT较冠心病组明显增厚(P＜0.05)。
2.3 颈动脉粥样硬化与血浆总Hcy的关系
随着斑块严重程度的增加，血浆总Hcy水平呈增高趋势，经线性回归分析，血浆总Hcy水平与颈动脉斑块发生率呈正相关(r=0.687，P＜0.05)。
3 讨 论
同型半胱氨酸即2氨基4巯基丁酸，为一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸代谢的中间产物，大部分的同型半胱氨酸在血中通过二硫键与蛋白质结合，只有很少一部分游离同型半胱氨酸参与循环。正常人体血清同型半胱氨酸含量很少。1969年McCullyE从尸检中发现2例血浆Hcy浓度超过正常人几十倍的患儿存在着广泛的动脉硬化和血栓以来，越来越多的学者开始关注并研究高Hcy血症与动脉粥样硬化及血管性疾病的关系。Wilken等［4］于1976年通过流行病学调查最先提出Hcy是心血管疾病的危险因素，Clarke等［5］发现在冠心病发病危险因子中，高Hcy血症的相对危险度为23.9，原发性高血压为7.8，高血脂为3.1，吸烟为3.8。有关研究［6］表明血清Hcy与冠状动脉病变严重程度有一定关系 ， Verhoef 等［7］，浦晓东等［8］也证实冠心病患者血浆Hcy水平的升高和造影所示冠脉阻塞支数呈线性关系，也与冠状动脉硬化程度呈正相关。冠状动脉闭塞发生心肌梗死者Hcy水平高于无AMI者，提示血浆Hcy浓度与AMI密切相关［9］， 以上研究结果均充分肯定了高Hcy血症是心血管疾病发病的独立危险因素。本文检测的136例冠心病及冠心病伴脑梗死患者的血清中Hcy含量显著高于正常对照组，说明了Hcy与冠心病的相关性。有相关研究同样表明中度Hcy升高可预测患者脑动脉硬化程度，而且与颈动脉狭窄部位及数量相关。本研究显示冠心病伴脑梗死组Hcy水平明显高于冠心病组及正常对照组，同样显示Hcy与脑梗死密切相关，高Hcy对脑梗死的影响可以是独立性危险因素。
动脉粥样硬化与多种因素相关，能影响全身多处血管床，最常累及的部位有主动脉、冠状动脉、颈动脉、肾及脑动脉、下肢动脉。动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，研究表明颈动脉粥样硬化斑块的严重程度可在一定程度上反映冠状动脉病变的程度。目前，常用的无创检测周围动脉粥样硬化方法主要是采用超声测量颈总动脉IMT和粥样斑块情况。颈动脉IMT增厚被作为检测早期动脉粥样硬化的无创性指标，以及心血管疾病的独立危险因素。颈动脉IMT增厚能作为心血管患病和病死率的独立危险因素［10］，并且与冠心病严重程度相关。本研究显示，随着颈动脉内膜增厚及斑块严重程度的增加，血清Hcy水平也明显增高，且血清总Hcy水平与颈动脉内膜增厚呈正相关。
Hcy导致动脉粥样硬化可能的机制为［11］：同型半胱氨酸硫基内酯与低密度脂蛋白(LDL)形成复合物，随后被单核巨噬细胞吞噬而成为动脉粥样硬化斑块上的泡沫细胞，引起动脉粥样硬化；诱导血管平滑肌细胞mRNA合成和f 0s癌基因表达增加，使平滑肌细胞增殖，也与血管壁胶原合成与连接有关，从而加速粥样硬化；产生一系列活性氧中间物(超氧化物、过氧化氢、羟基)，损伤血管内皮细胞，改变凝血因子功能，增加血栓形成倾向，使小动脉血管易于栓塞，抑制了NO的合成并促进其降解，由NO介导的内皮依赖性血管舒张功能明显受损，造成血管平滑肌痉挛，引起缺氧而加速动脉粥样硬化；Hcy可以加强LDL自身氧化，进而影响NO合成和凝血酶调节蛋白活性，损伤血管内皮功能；Hcy对血管内皮细胞的损伤导致内皮细胞表型发生改变，增加了血管性血友病因子抗原(vWFAg)的释放，而vWFAg和Hcy氧化生成的自由基和过氧化氢共同损伤血管内膜，使血中胆固醇、三酰甘油易沉积于血管壁，促进LDL的氧化修饰及单核细胞向泡沫细胞转变，从而使血管壁增厚，导致动脉粥样硬化；干扰抗氧化剂谷胱甘肽的合成，从而对机体造成危害;影响体内的甲基化反应：同型半胱氨酸浓度的升高，会影响体内许多的甲基化过程，甲基化能力的降低会对血管内皮造成直接损伤。
本研究发现冠心病组及冠心病伴脑梗死组Hcy水平明显高于正常对照组，并且冠心病伴脑梗死组Hcy水平明显高于冠心病组，说明高Hcy血症对冠心病、脑梗死的发生发展起着重要的作用。我们的研究还发现冠心病组及冠心病伴脑梗死组颈动脉IMT均较正常对照组明显增厚，且冠心病伴脑梗死组高于冠心病组，说明冠心病伴脑梗死组的颈动脉病变比脑梗死组严重。两组中Hcy与IMT呈正相关，提示可能存在着Hcy对血管内皮的损害及对血管平滑肌增殖的影响而导致IMT的增厚，从而加重颈动脉粥样硬化，使血栓性疾病易于发生。因此，Hcy、IMT均是心脑血管疾病的危险因素，Hcy可能会影响颈动脉内膜的厚度，而导致动脉粥样硬化血栓性疾病，提示我们要关注Hcy的水平。
参考文献
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