【摘要】 为比较后腹腔镜手术和开放手术治疗巨大肾上腺肿瘤的临床效果，对2005—2007年我院治疗的肾上腺肿瘤直径大于5cm的患者(21例开放手术和12例后腹腔镜手术)的临床病例资料进行分析，比较两组手术时间、术中平均出血量等指标。结果腹腔镜组与开放手术组相比，术中出血量、术后进食活动时间、术后拔除引流管时间等方面优于开放手术组(均P＜0. 05)，两组在平均手术时间、术中输血率、术后入ICU率、术后引流量、并发症发生率、术后住院时间方面的差异无统计学意义(P＞0. 05)。经过认真的术前准备，后腹腔镜切除较大肾上腺肿瘤尚安全。
【关键词】 肾上腺肿瘤；肾上腺切除术；腹腔镜
肾上腺肿瘤所出现的高分泌病理改变以及本身解剖特点使其手术具有极高的风险性。我院2005-2007年对33例直径大于5cm肾上腺肿瘤施行后腹腔镜和开放手术进行治疗，通过对两组手术患者的临床资料分析比较，评价两种术式的疗效和临床价值，报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
本组33例，男18例，女15例，年龄20～63岁，平均37岁。术前均经B超、CT或MRI提示为肾上腺占位。开放手术组21例，腹腔镜手术组12例。开放手术组：男9例，女12例，9例肿瘤位于左侧，11例位于右侧，其中1例右侧发现2个独立肿瘤，主动脉前1例。后腹腔镜组：男7例，女5例，平均年龄37岁。5例肿瘤位于左侧，7例位于右侧。按术后病理分类，开放手术组：嗜铬细胞瘤9例、原发性醛固酮增多症4例、肾上腺皮质腺瘤2例、肾上腺节细胞神经纤维瘤3例(其中1例为术后复发)、肾上腺髓质脂肪瘤1例、异位嗜铬细胞瘤1例、非霍杰金氏淋巴瘤1例；后腹腔镜组：嗜铬细胞瘤4例、原发性醛固酮增多症3例、肾上腺囊肿5例。开放手术组肿瘤直径在5～10cm，平均6. 3cm，腹腔镜组肿瘤直径在5～8cm，平均5. 5cm(P＞0. 05)。
1. 2 治疗方法
1. 2. 1 术前准备
所有患者无论采用何种手术方式均予以充分的术前检查明确诊断，嗜铬细胞瘤患者术前应用α受体抑制剂控制血压、扩容3d；醛固酮增多症患者术前控制血压，纠正水电解质紊乱。
1. 2. 2 手术方法
本组33例，开放手术组21例，经腰11肋间切口11例，经腹平卧位9例(其中肋缘下斜形切口7例，腹部正中切口1例，腹部旁正中切口1例)。6例输血400～1600mL，平均800mL；2例采用输自体回收血400～600mL。后腹腔镜手术12例，采用健侧侧卧位，垫高腰部。建立腹膜后腔隙：先取腋中线髂嵴上缘2cm处作1～2cm切口，以血管钳分离肌层组织后用自制气囊充气500mL左右，稍后取出。手指探入腹膜后间隙推开腹膜，在手指引导下取12肋下腋后线和腋前线肋弓下做皮肤切口行第二和第三套管针穿刺，三切口分别置入5mm和10mm Trocar，进入已建立的后腹膜腔，其间充入CO2气体，压力10～15mmHg。分离肾周筋膜，游离肾上极，暴露肾上腺肿瘤，切除肿瘤。取出标本后留引流，缝合切口。12例中只有1例输血800mL。
1. 3 观察指标
观察两组患者的手术时间、术后拔管时间、引流量、术后进食时间、术后住院时间、术中输血率、术后入ICU率、并发症发生率。
1. 4 统计学方法
采用SPSS 10. 0软件，计量资料应用t检验，术中出血量资料不符合正态资料分布，应用秩和检验；计数资料应用四格表的Fisher确切概率法进行检验。
2 结果
后腹膜腔镜手术和开放手术均顺利完成，术中无大血管或脏器损伤等严重并发症。
表1可见腹腔镜组与开放手术组相比，术中出血量、术后进食活动时间、术后拔除引流管时间等方面优于开放手术组，差异有统计学意义(均P＜0. 05)。两组在平均手术时间、术中输血率、术后入ICU率、术后引流量、并发症发生率、术后住院时间方面的差异无统计学意义(P＞0. 05)。表1 后腹膜腔镜微创手术和开放手术疗效比较（略）
3 讨论
我院泌尿外科自2005年开展后腹膜腔镜肾上腺肿瘤切除术以来已经成功切除肾上腺肿瘤50余例，其中肿瘤直径大于5cm，位置较高的肾上腺肿瘤共有12例，与同期开放手术切除的21例巨大肾上腺肿瘤进行统计比较的结果显示，腹腔镜组术中出血量、术后进食活动时间、术后拔除引流管时间均优于开放手术组，说明后腹腔镜切除巨大肾上腺肿瘤与开放手术相比具有一定的优势，这对于手术方式的选择及其安全性有一定指导意义。经典的开放手术切口为经腰11肋间，由于肾上腺显露困难，尤其是肿瘤直径大于4cm以上的肿瘤，肿瘤有出血、坏死和水肿可能，与周围组织边界不清，如果与大血管黏连严重，解剖位置较深，无疑提高了周围组织损伤和出血的概率［1］。经腹切口对于肾上腺肿瘤瘤体血供丰富、与周围黏连界限不清、位于腔静脉后方的肿瘤的暴露有其优势，但对腹腔干扰过大，容易引起胃肠道并发症。笔者认为，巨大肾上腺肿瘤手术方式的选择要能充分暴露手术视野，这对肿瘤切除至关重要。首先是肿瘤进行精确定位，尤其是肿瘤与十二指肠、腔静脉、腹主动脉位置紧密的，术前通过CT和磁共振的血管造影等进行肿瘤定位，结合静脉肾盂造影所示肾脏的位置和排泄功能可以充分显示肿瘤在各方位上的血供、与大血管以及周围脏器的关系。再者，术野必须清晰直视，这就要求必须制备尽可能大的腹膜后操作腔隙，而这正是后腹腔镜手术的另外一个优势。腹腔镜近距离跟踪手术视野具有2～3倍的放大作用，通过后腹膜腔隙的建立，从相对无血管区域进行手术解剖操作，使得术野比较清晰，减少了术中的损伤。而开放手术切口较长，需要离断肌肉，操作的损伤性较大。
文献报道中肾上腺肿瘤的后腹腔镜手术并发症主要有血管损伤、大出血、周围脏器损伤、皮下气肿等，在灌注CO2、穿刺放置Trocar、撤Trocar和手术操作过程中都可能发生［2］。根据本研究的结果显示，腹腔镜手术与开放手术的并发症基本相同，发生率并不比开放者高，且多出现于开展早期的病例中。而术中出血导致手术视野模糊或血管损伤是腹腔镜手术转为开放手术的主要原因，本研究中后腹膜腔镜组12例中无1例中转开放手术，无1例入住ICU，开放组2例因麻醉恢复入住ICU，说明后腹腔镜肾上腺肿瘤术中的高血压危象的发生率和术后入ICU率在充分术前扩容和术中多通路补液的基础上并不比开放手术大，这与张旭［3］等的报道结果一致。
因此，经过精心挑选的患者，通过认真的术前准备，行腹腔镜较大肾上腺肿瘤切除术，可以有安全保障。
参考文献
［1］孙福康，周文龙，吴瑜璇，等. 巨大肾上腺肿瘤手术方法探讨(附35例报告)［J］.临床汝尿外科杂志，2007，22(8)：570-574.
［2］Vallancien G，Cathelineau X，Baumert H，et al．Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology：review of procedures at a single center［J］．J Urol，2002，168(1)：23-26．
［3］张旭，叶章群，陈忠，等. 腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23：332-334.