作者：贾庆安，马经伟，郑振兴，郭希伟，马建国
【摘要】 目的 探讨胆囊隆起性病变的影像、临床和病理学特点以及三者的关系，提高此类疾病的鉴别诊断水平。方法 收集宁夏医科大学附属医院2002年6月-2009年6月期间419例胆囊隆起性病变并行手术治疗患者的资料，对影像、临床及病理学特点进行回顾性分析。结果 在本资料组中胆固醇息肉82.33%，炎性息肉6.44%，腺肌瘤0.5%，腺瘤7.9%，腺癌1.2%，腺瘤恶变1.7%，其中良性息肉占97.14%，恶性者仅占2.86%，良恶性息肉在民族、症状、性别方面比较均差异无统计学意义 (P＞0.05)，而在年龄、合并结石及伴有胆囊炎方面差异有统计学意义 (P＜0.005)；胆固醇息肉多为多发，而腺瘤性息肉多为单发，两者差异有统计学意义 (χ2=5.71，P＜0.05)，胆固醇性息肉、腺瘤及腺癌在发病部位上两两比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)，而三者在病灶直径方面两两比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。结论 胆囊隆起性病变中胆固醇息肉占多数，对于年龄大于50岁伴胆囊炎合并结石且息肉单发大于1cm的患者应重点考虑手术治疗。
【关键词】 胆囊隆起性病变；胆囊息肉；影像；病理
胆囊息肉样变(polypoid leison of the gallbladder，PLA)是包括一组突出于胆囊腔内的病变，常在B超检查时首先发现，临床和影像诊断对其性质很难准确判断，故影像学诊断时采用更为含混的名称胆囊隆起性病变(gallbladder projective lesion，GPL)。自B超检查广泛使用以来，GPL检出率明显增加，从而使GPL的良性和恶性病变鉴别诊断成为更为广泛关注的问题。本文回顾性分析419例就诊于宁夏医科大学附属医院手术治疗的GPL患者的临床资料，以期探讨胆囊隆起性病变的影像、临床和病理学特点及相互关系。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2002年6月-2009年6月就诊于我院术前行B超或CT检查诊断为胆囊隆起性病变，资料详实完整的病例419例（术前通过B超或CT及肿瘤标志物检测等方法拟诊断为胆囊恶性病变的不在此范围），占同期术前诊断为GPL并行胆囊切除术的78.76%(419/532)，占同期行胆囊切除手术的8.39% (419/4995)，其中汉族人群370例，回族35例，蒙古族10例，满族4例，男性201例，女性218例，年龄24～74岁，平均42岁。有56.09%（235/419）术前有上腹部隐痛、胀痛等临床不适症状，43.91%（184/419）为体检发现来院就诊，部分病例合并有胆囊炎、胆结石、乙肝、肝囊肿、肝血管瘤、肝包虫、脂肪肝及黄疸等。经腹腔镜手术治疗者占91.17%（382/419），开腹手术者占8.83%（37/419）。
1.2 方法
使用美国GE LOGIQ P5 和SIEMENS ACUSON SEQUOIA 512，探头频率3，5MHz，检查均在禁食8～12h后进行，观察GPL的大小形态，数目分布，与胆囊壁关系等检查。所有切除胆囊均术中送冰冻（和）或术后石蜡标本病理检查。
1.3 统计学方法
统计学处理采用SPSS 11.5软件，所获计量资料采用秩和检验；计数资料采用四格表资料的χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胆囊息肉的分类及病理学特点
见表1。表1 胆囊息肉的分类及病理学特点（略）
2.2 不同年龄、性别、民族及有无临床症状患者良恶性病变的分布
见表2。表2 良恶性息肉的临床特点（略）
2.3 胆固醇性息肉、腺瘤及腺癌的病灶大小、部位及数目分布
见表3。表3 胆固醇性息肉、腺瘤及腺癌的病灶大小、部位及数目分布（略）
胆固醇性息肉、腺瘤及腺癌在胆囊颈部及底体部的缝补三组间差异无统计学意义；胆固醇性息肉较腺瘤多发（χ2=5.71， P＜0.05）；平均直径三组间差异均有统计学意义（胆固醇性息肉与腺瘤z=-7.183，P＜0.05；胆固醇性息肉与腺癌z=-3.779，P＜0.05，腺瘤与腺癌z=-0.294，P＜0.05）。
3 讨论
本组资料中将GPL分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉，非肿瘤性息肉中以胆固醇性息肉占大多数，其次是炎性息肉和腺肌瘤；肿瘤性息肉中以腺瘤占主要部分，疾病分布与文献资料基本相符［1-3］;胆固醇性息肉主要是上皮细胞基底膜内胆固醇沉积、组织细胞过度膨胀形成黄色的小结节突出黏膜表面，是胆囊胆固醇沉着病的一种，临床诊断较为多见。其病理特点为多发小息肉，质脆蒂细，易与黏膜分离，不伴肠化生及不典型增生，无癌变倾向。Shinkai等［4］报道74例胆固醇性息肉中97%直径＜10mm，50%为多发性。本组资料345例胆固醇息肉中单发145例占胆固醇息肉的40.03%，多发200例占57.97%，中位直径0.7cm，与Shinkai报道结果基本相符。
炎性息肉是由胆囊黏膜的固有膜上慢性炎症细胞浸润，形成炎性肉芽肿向胆囊腔内突起，故发生在胆囊有慢性炎症、结石情况下。炎性息肉不是真正的瘤，属于假瘤，无恶变记载。本组资料中炎性息肉27例，占总GPL的6.44%。
胆囊腺肌瘤病时可见黏膜肥厚增生，罗-阿氏窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相连形成憩室，故有胆囊憩室病之称。病变肌层明显增厚，一般分三型弥漫型、节段型和局限型，本研究资料中胆囊腺肌瘤仅2例。乔新民等［5］报道该病较为常见，在1025例胆囊切除术中占4.1%，B超图像和胆囊造影照片上呈现一定特征，可供诊断，但有时局限型常被B超诊断为胆囊隆起性病变。日本学者Ootani等［6］在分析了279例胆囊腺肌瘤病后发现188例节段型中有6.4%合并胆囊癌，所以此症被确认是一种胆囊癌前病变，早期手术甚有必要。
胆囊腺瘤目前已被公认是胆囊癌癌前病变。一般认为其癌变率在10%左右［7］，若合并胆囊结石则癌变危险性增加。Kozuka等［8］研究发现所有良性腺瘤的直径都小于1.2cm而恶性腺瘤直径都大于1.2cm，所有原位癌和19%的侵袭癌有腺瘤成分。本研究中胆囊腺瘤最大直径3.3cm，最小0.6cm，平均1.4cm，而腺瘤恶变组最大直径3.7cm，最小0.4cm，平均1.5cm，恶变率为17.5%。与文献资料相比恶变率增高而腺瘤癌变最小直径变小，可能与现代人群接触有毒有害致癌因素较多有关，而B超和彩色超声技术的广泛应用对较小隆起性病变发现率也有所提高。
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，Lazcano-Ponce等［9］应用Logistic回归模式计算出胆囊结石患者的胆囊癌发生率约比无结石者高出7倍。胆囊炎所致的胆囊壁上皮化生和不典型增生都可能与胆囊癌的发生有关。胆道梗阻和炎症可促发胆酸转化成为更活跃的物质，如去氧胆酸和石胆酸是与芳香碳氢化合物致癌因素有关的物质。本组研究发现良恶性息肉在年龄组、合并结石组和伴有胆囊炎组之间比较均具有明显差异。高水忠等分析并提出以下4点是胆囊癌的高危因素［10］：①50岁以上女性、10年以上胆囊结石患者；②胆囊结石大于3cm；③直径大于1cm单发胆囊息肉；④慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊。因此决定手术的原则［3］就是：①临床有明显症状；②疑为恶性病变或有恶变的潜在可能性。通过本组资料的研究分析对于有以下几点应重点考虑手术治疗：①50岁以上女性；②息肉位于胆囊颈部；③单个结节；④直径大于1cm；⑤合并胆囊结石或胆囊炎。
参考文献
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［4］Shinkai H，Kimura W，Mato T.Surgical indication for small polypoid lesions of the gallbladder ［J］ .Am J Surg，1998，175:114.
［5］乔新民，杨志昌，杜如昱，等.胆囊腺肌增生症(附42例报告) ［J］ .中华外科杂志，1994，6:357-360.
［6］Tetsuya Ootani，Yoshio Shirai，Kazuhiro Tsukada，et al. Relationship between gallbladder carcinoma and the segmental type of adenomyomatosis of the gallbladder ［J］ . Cancer，1991，9:2647-2652.
［7］黄洁夫.黄洁夫肝脏胆道肿瘤外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：738-749.
［8］Sadao Kozuka，Mikio Tsubone，Akihiro Yasui，et al. Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder ［J］ .Cancer，1981，9:2226-2232.
［9］Lazcano-Ponce EC，Miquel JF，Muonz N，et al.Epidemiology and molecular pathology of gallbladder cancer ［J］ .CA Cancer J Clin，2001，51(6):349-364.
［10］高水忠，金唐林，施维锦.意外胆囊癌漏诊与防治(附14例分析) ［J］.消化外科，2006，5:417-420.